אבחון סרטן השד

אבחון סרטן השד 

קיימות שלוש דרכים להעלאת חשד (ובדיקתו) לקיום סרטן השד:

הרגשה של גוש בשד על ידי המטופל/ת עצמו/ה (או נפיחות בבלוטות לימפה בבית השחי, דרך פחות שכיחה).

ממצא של גוש חשוד בבדיקת רופא שגרתית של השד.

ממצא של גוש חשוד בשד בבדיקת ממוגרפיה שגרתית-מניעתית. (שתושלם על ידי בדיקת סונר (אולטרסאונד) של השד).

 

תסמינים (סימפטומים) של סרטן השד:

 

חשד לקיום סרטן השד יכול להתקיים על ידי הרגשה של גוש בשד או נפיחות בבלוטות לימפה בבית השחי על ידי המטופל/ת עצמו/ה, ע״י ממצא של גוש חשוד בבדיקת רופא שגרתית של השד או על ידי ממצא של גוש חשוד בשד בבדיקת ממוגרפיה שגרתית-מניעתית.

בדיקה עצמית של השד או בדיקת רופא עלולה להעלות חשד לקיום גידול בשד על ידי שימת לב לשינויים שחלו בשד אשר כוללים: שינוי בצורה או בגודל של השד, שינוי או הופעת מרכיבים חדשים בעור השד, ארוע של ״הפיכה״ של הפיטמה כלפי פנים, עיוות או שינוי צורה בפיטמה כולל גדילתה, דימום או הפרשה מהפיטמה (או מכל אזור אחר בשד) או שינוי בצבע של הפטמה. שינויים אחרים הם כאב בשד. יש לציין כי כאב בשד ונפיחות עשוייה להיות בזמן המחזור והם מהווים חלק מתסמיני המחזור ועל כן יש לשים לב (ולדווח לרופא) האם אותם שינויים (של גודל וכאב או הרגשת גוש בשד) קשורים או לא עם המחזור, לנשים שלהם מחזור פעיל

 

אבחון:

בדיקת רופא מומחה:הבדיקה כוללת הסתכלות ומישוש של השדיים, אזור הצוואר, בית החזה ובתי השחי. הבדיקה צריכה להיעשות, אצל נשים שלהם מחזור פעיל, 7-9 ימים לאחר תחילת המחזור, כך שהבדיקה תעשה בזמן שהשפעת המחזור החודשי היא מינימלית. אין משמעות למועד הבדיקה אצל נשים לאחר הפסקת המחזור גם אם הן משתמשות בתחליפים הורמונליים. הבדיקה כוללת הסתכלות ובחינת מבנה השדיים מבחינת סימטריות או עיוותים או חשד לגושים, בדיקת העור, תקינותו וצבעו כולל הפטמות. בשלב השני נעשית בדיקה ידנית לאורך שתי השדיים ולאחר מכן באזור הצוואר, בית החזה ובתי השחי. מטרת בדיקה זו הנה לבדוק האם קיימות בלוטות לימפה מוגדלות באזורים אלו. לציין כי קיום גידול (מסה) בשד הוא ארוע שכיח למדי, במיוחד אצל נשים בתקופת המחזור. לא ניתן לקבוע בוודאות כי ממצא של גוש בשד הוא ממאיר על פי הבדיקה בלבד אך בדרך כלל גושים סרטניים הם נוקשים ובעלי גבולות לא סדירים ולעתים גם ״מקובעים״ לרקמת השד ואינם נעים בקלות כאשר מזיזים אותם. מצבים אלו מעלים את החשד לקיום גידול ממאיר.

ממוגרפיה - ממוגרפיה היא הכלי האבחנתי החשוב מבין כל השאר והוא משמש גם למעקב שגרתי למטרת גילוי מוקדם של מחלה שאולי קיימת וגם ככלי אבחנתי במידה ויש חשד כפי שתואר קודם לכן.

קיים כיום תקן (סטנדרט) אחיד לתאר את תוצאות הבדיקה הממוגרפית אשר נקרא BI-RADS ומשמעותו הנה שיטת דיווח אחידה על ממצאי בדיקות ממוגרפיה (Breast Imaging and Reporting System). קיום שיטת דיווח אחידה מקל על הבנת התוצאה והשוואתה לתוצאות קודמות. אפשרויות תשובת הממוגרפיה הן:

קבוצה 0 – משמעות תוצאה שכזו היא שהבדיקה טרם הושלמה ויש לעשות בדיקה חוזרת או להשוות הממצאים לבדיקת ממוגרפיה קודמת

קבוצה 1 – משמעותה שהבדיקה לא מצאה כל ממצא חשוד בשד (במלים אחרות, בדיקה שלילית או תקינה)

קבוצה 2 – הבדיקה לא מצאה ממצא חשוד אך קיימות או הסתיידויות או מבנה צפוף של הבלוטה, כלומר אין ממצאים מחשידים אבל יש ממצאים שנראים תקינים

קבוצה 3 – משמעותה שנמצא ממצא שנראה בתמונה הרדיולוגית ממצא שפיר. תשובה שכזו מחייבת חזרה על בדיקת הממוגרפיה לאחר כחצי שנה לבירור האם קיים שוני או התפתחות בממצא

קבוצה 4 – קיימים שינויים שקשה לעמוד על טיבם (מבחינת האם מדובר בממצא שפיר או ממאיר). תשובה כזו מחייבת בדרך כלל לקחת דגימה מהממצא (ביופסיה) על מנת לברר את טיבו.

קבוצה 5 – הממצא הוא קרוב לוודאי ממאיר על פי התמונה הרדיולוגית. יש להדגיש כי אבחנה של סרטן השד נעשית רק כשיש הוכחה על קיום תאים ממאירים, הוכחה המתקבלת על ידי בדיקת רקמה שהוצאה או בביופסיה או בניתוח.

קבוצה 6 – קיימת עדות מוכחת לממאירות כלומר, גם התמונה הרנטגנית וגם ביופסיה שנלקחה הראו כי מדובר בסרטן השד.

משתמשים בשיטה זו גם על מנת לתאר את צפיפות השד בארבע קבוצות מ 1 עד 4 כשקבוצה 1 מתארת שד עם שומן בלבד וקבוצה 4 שד צפופה במיוחד. משמעות צפיפות השד היא לשם הערכה של יכולת הממוגרפיה לזהות שינויים בשד וככל שהשד צפופה יותר כך פוחתים הסיכויים שהבדיקה תוכל לזהות גושים חשודים ובשל כך יש לעתים לזמן את האישה לבדיקה חוזרת בתדירות גבוהה יותר מזו המומלצת לכלל הנשים (תדירות של פעם בשנתיים). 

ממוגרפיה היא הכלי האבחנתי החשוב מבין כל השאר והוא משמש גם למעקב שגרתי למטרת גילוי מוקדם של מחלה שאולי קיימת וגם ככלי אבחנתי במידה וקיים גוש חשוד. בדיקת סונר (אולטרסאונד) אינה כלי אבחנתי יעיל בפני עצמה ואינה מחליפה את הצורך בבדיקת ממוגרפיה תקופתית.

בדיקת סונר (אולטרסאונד) יש להדגיש כי בדיקת הסונר לבדה אינה כלי המשמש לגילוי מוקדם או אבחון של סרטן השד. מדובר בבדיקה שכל מטרתה בהקשר הזה הוא לעזור להבדיל בין ממצא מוצק (סולידי) לבין ציסטה (שהיא מעין שק קטן המכיל נוזל)או על מנת לזהות טוב יותר ממצא שאינו ברור בממוגרפיה. הבדיקה יכולה לסייע גם בבדיקת בלוטות לימפה בבית השחי ולהצביע על קיום בלוטות חשודות למעורבות עם סרטן וזאת על ידי בדיקה האם הן מוגדלות או שיש בהן זרימת דם מוגברת, סימנים המחשידים למעורבותן. הסונר משמש גם לקביעת גודל הגידול לפני מתן טיפול כמוטראפי שלפני ניתוח (טיפול ניאו-אדיובנטי) ומעקב אחר התגובה (צמצום המסה הגידולית) לאחריו, לצורך הכוונה בביופסיה של השד.

בדיקת שד על ידי MRI (סריקת תהודה מגנטית) רגישות הבדיקה (היכולת של הבדיקה להצביע על חשד לגידול כשיש באמת גידול) היא גבוהה ובמחקרים שונים נמצאה בין 88 למאה אחוזים אך הסגוליות שלה (היכולת של הבדיקה להצביע על כך שאין גידול כשבאמת אין גידול) נמוכה יחסית כלומר הבדיקה תגרום ליותר ביופסיות מיותרות. נראה עם זאת כי לבדיקה יש יתרונות אצל נשים שהן עצמן נשאיות של מוטציות BRCA או שקרובת משפחה שלהן היא נשאית, אצל נשים שעברו טיפולי קרינה לחזה או נשים שיש במשפחתם הקרובה נשים עם תסמונות גנטיות הקשורות לסרטן השד (כמו לי-פרומני או תסמונת קאודן). השימוש בבדיקה הוא גם בשלב טרום ניתוחי היות ובדיקה זו עשויה לגלות גרורות מקומיות בשד בצורה טובה יותר מאשר בדיקות אחרות (הודות לרגישות הגבוהה שלה). בשעה זו אין מחקרים רפואיים המצביעים על תועלת אמיתית בבדיקה זו לפני ניתוח, כלומר תוצאות המחלה לטווח ארוך אינן שונות בין נשים שעברו MRI טרום ניתוחי וכאלו שלא אך קיימות עדויות על כך שבעקבות בדיקות אלו יש נטייה לאיחור בטיפולים בסרטן עצמו היות וכאמור, הבדיקה נוטה להצביע על מוקדים חשודים לגידול כשאינם כאלו (סגוליות נמוכה יחסית) ולביצוע ביופסיות או ניתוחים מיותרים. לפיכך כיום אין הנחייה לעשות בדיקת MRI טרום ניתוחית לכל הנשים אלא להשתמש בבדיקה בנשים להם יש מבנה של שד צפופה, כאשר יש חשד של מעורבות של שרירי החזה עם הסרטן, במקרה שקיימים ממצאים של גרורות בבלוטות לימפה בבית השחי אבל מיקום והתפשטות הסרטן בשד עצמו אינה ברורה דיה, בנשים המועמדות לטיפול ניאו-אדיובנטי וכאמור בנשים נשאיות או קרובות משפחה של נשאיות מוטציות BRCA.

בדיקת נוגדנים לאסטרוגן, פרוגסטרון ו HER2אסטרוגן (ER) ופרוגסטרון (PR) הם גורמים מנבאים (פרוגנוסטים) לסרטן השד החודרני במיוחד בשנים הראשונות למעקב. נשים עם נוגדנים חיוביים תהיינה תוכלנה גם לקבל טיפול הורמונלי. כ 80% מהגידולים הם חיוביים לקולטנים אלו. כחמישית מהנשים תהיינה חיוביות לHER2 (כשהמינוח הוא ביטוי יתר overexpression).

נטילת דגימה (ביופסיה) - סרטן ככלל, וסרטן השד בפרט, ניתן לאבחן באופן מוחלט על ידי נטילת דגימה מהגוש החשוד ובחינתה במעבדה היסטו-פתולוגית בה רופא פתולוג מסתכל על הרקמה דרך מיקרוסקופ ומוודא קיום של תאים ממאירים (וזאת בנוסף על בדיקות נוספות שנעשות על הרקמה או התאים). לשם כך נדרשת לקיחת דגימה מרקמת השד וליתר דיוק מהאזור החשוד (כאשר החשד הועלה בבדיקות ההדמיה ו/או במישוש גוש חשוד).

ביופסיית מחט עדינה (FNA, Fine Needle Aspiration)הטכניקה משמשת לא רק לגידולי סרטן השד אלא גם לביופסיות נוספות וכרוכה בהחדרת מחט (דומה לזו שמשתמשים בה לבדיקות דם) אל לב הגוש החשוד ושאיבה של תאים ממנו. היום מקובל לעשות את הביופסיה תחת בדיקת סונר (אולטרסאונד) כך שמוודאים את חדירת המחט לתוך הגידול על ידי הסונר. הבדיקה תלויה במיומנות הרופא המבצע אותה, ובמידה ולא נעשית בהנחיית סונר הבדיקה עלולה שלא למצוא את הגידול עצמו ולפיכך רגישות הבדיקה יורדת. מצד אחד הבדיקה היא נוחה למדי וביצועה פשוט ומהיר וניתן לחסוך זמן בתכנון הטיפול כאשר תשובות אודות קיום גידול ממאיר הן זמינות אך בבדיקת המחט יהיה קשה להבחין בין גידול ממוקד לגידול חודרני וכאמור קיימת סבירות לאי מציאת גידול שקיים בשל לקיחת דגימה לא מאזור הגידול עצמו. הבחירה לבצע בדיקה זו תלויה במצב הכללי של החולה, גודל ומידת הביטחון במיקום הגידול ובאפשרות ליטול דגימה ממנו.

ביופסיה סטריאוטקטית (Stereotactic Biopsy)מדובר בבדיקת ביופסיה תחת בדיקת ממוגרפיה כאשר החולה שכוב או יושב על שולחן הפעולות שאליו מחובר מכשיר ממוגרפיה. השד נמצאת בצידו השני של השולחן דרך פתח שקיים בו וגם מכשיר הממוגרפיה נמצא שם וכך תחת צילום הרופא הרדיולוג מכוון את המחט ללב הגידול על מנת ליטול דגימה ממנו. באותה שיטה ניתן לעשות ביופסיה בעזרת מכשיר MRI המחליף את מכשיר הממוגרפיה.

ביופסית מחט Core Needle Biopsy, CNBמדובר בשיטה הדומה לביופסיית מחט עדינה אלא שנעשה שימוש במחט יותר גדולה והדגימה שנלקחת היא בצורת צילינדר. נוטלים 3-6 דגימות והיות והדגימה היא של רקמה יותר גדולה ניתן לבדוק גם אם מדובר בגידול ממוקד או חודרני. הבדיקה נעשית בעזרת סונר שמכוון את הרופא למקום הגידול ומרבים להשתמש בבדיקה זו על פני בדיקת ה FNA. בחלק גדול מהמקרים מושארים במקום הביופסיה תגיות (קליפים) הנראים בבדיקות הדמייה. מדובר במעין סיכות קטנות שמטרתן לסמן את מקום הגידול גם אם הוצא בשלמותו על ידי הביופסיה ולאפשר על ידי כך אבחון יותר ברור ומדויק בבדיקות ההדמיה הבאות שתתרכזנה באותו אזור.

ביופסיית ואקום Vacuum-Assisted Biopsy, VABמדובר בשכלול מסוים של CNB הדורש מכשור ייעודי. נעשה פתח ברקמת השד ודרכו מוכנס מכשיר לאזור החשוד ונלקחות מספר ביופסיות ממנו. ברוב המקרים אין צורך בתפר במקום החתך היות ומדובר בחתך קטן. כמות הדגימה בשיטה זו היא גדולה יותר מאשר בשיטות האחרות וניתן לקחת מספר דגימות ממספר אזורים שונים בגוש החשוד.

ביופסיה פתוחה (כירורגית)מדובר בפעולה ניתוחית שבה נעשה חתך בעור השד והוצאה של חלק מהגוש החשוד ושליחתו למעבדה פתולוגית לבחינה. הבדיקה יכולה לכלול הוצאה של כל הגידול (נקרא גם excisional biopsy) או רק של חלקו (נקרא גם incisional biopsy). הבדיקה נעשית בהרדמה מקומית וטשטוש או תחת הרדמה מלאה.

 

היסטולוגיה (סוגי סרטן השד):

ישנם מספר סוגים היסטולוגיים של סרטן השד החודרני כלומר סוג התאים שמהם מתפתחת המחלה:

א. סרטן שיוצא מצינורות החלב (Infiltrating Ductal Carcinoma)  הוא הסוג ההיסטולוגי השכיח ביותר של סרטן השד ומוצאו כאמור מצינורות החלב. המחלה יכולה להיות בעלת חודרניות גבוהה או נמוכה והיא מהווה כ 80% מכלל סרטני השד.

ב. סרטן שד לובולרי (Infiltrating lobular Carcinoma) מדובר במחלה שמתחילה בבלוטות החלב ומהווה כ 10% מכלל סרטני השד. מדובר בתאים קטנים שנוטים להכנס לשוכבת השומן בשד.

ג. סרטן שד עם תאים מעורבים (Mixed) – מדובר בסרטן השד שבו גם תאים מצינורות החלב וגם מבלוטות החלב ומהווה קצת פחות מעשרה אחוזים מכלל המחלות.

 

 

שלב המחלה בעת האבחון:

שלב המחלה (Stage) הנו הנתון השני בחשיבותו לאחר העובדה כי מדובר בתאים ממאירים, דהיינו עצם קיום סרטן בשד. שלב המחלה הוא זה שיקבע את דרך הטיפול המועדפת וכמו כן הוא משמש גם לקביעת הפרוגנוזה של המחלה. מקובל להשתמש בשיטת TNM לקביעת שלב המחלה. שיטה זו לוקחת בחשבון את הגודל הפיזי של הגידול (T, Tumor) , את הקיום (או לא) של בלוטות לימפה איזוריות שבהן נמצא גידול ואת מספר הבלוטות בהן נמצאים תאים סרטניים (N, Nodes) ואת קיום (או לא) של גרורות לאיברים מרוחקים (M, Metastasis).

לשם קביעת גודל הגידול (T) משתמשים בבדיקה גופנית (מישוש והערכה של גודל הגידול), בדיקת ממוגרפיה, בדיקת סונר (אולטרסאונד) ו/או בדיקת MRI, הכל לפי מה שנחוץ על מנת להעריך את גודל הגידול. לשם קביעת קיום בלוטות לימפה מעורבות ניתן להשתמש גם במישוש איזור הבלוטות, אך רגישות הבדיקה אינה גבוהה, ולכן ניתן להשתמש באמצעי דימות (הדמייה) שונים כולל כאלו שנעשות תוך כדי ניתוח ובדיקת בלוטת הזקיף. בדיקת קיום גרורות מרוחקות נעשית בעיקר למי שאצלה הגידול הוא בשלב מתקדם יחסית, כלומר גודלו הפיזי גדול ו/או קיימת עדות גם למעורבות של בלוטות לימפה והבדיקה המרכזית בה משתמשים היא בדיקת CT עם סוכר מסומן, המוכרת כ PET-CT.

פרסומת