איך מחליטים על בדיקות לגילוי מוקדם של סרטן ?

 איך מחליטים על בדיקות לגילוי מוקדם של סרטן ?

גילוי מוקדם של סרטן הוא חלק מאורח חיים ומהתנהגות בריאותית הגיונית ומחוייבת המציאות בעולמנו, כאשר המחלות הממאירות (סרטן) מהוות את סיבת המוות הראשונה בשכיחותה בישראל ובחלק ניכר מהמדינות המערביות. הגילוי המוקדם הוא השלב השנישל ההתמודדות עם סרטן, לאחר שאמצעי המניעה שננקטו נכשלו והתהליך הסרטני נמצא בשלב בו הגוף לא יכול להתמודד איתו בכוחות עצמו וכל שניתן לעשות זה למזער את הנזקים ולמנוע החרפת והתפשטות המחלה. התפשטות המחלה ואיתה תוצאות בריאותיות חמורות הן ברוב המקרים שלב בלתי מנמע ללא  גילוייה המוקדם וטיפול במחלה כשהיא בשלבים המוקדמים.

יש לדעת, עם זאת, שקיימות מחלות ספורות בלבד להן ניתן לעשות גילוי מוקדם יעיל (אפקטיבי).

המונח גילוי מוקדם יעילמתייחס לכך שגילוי מוקדם הוא יעיל רק במספר תנאים

המונח “גילוי מוקדם יעיל” מתייחס לכך שגילוי מוקדם הוא יעיל רק במספר תנאים : התנאי הראשון הוא שיהיה ניתן לשנות את מהלך המחלה והתנאי השני הוא קיום אמצעים לגילוי מוקדם.

התנאי הראשון הוא שיהיה ניתן לשנות את מהלך המחלה – המשמעות היא שרק באותם מקרים שאם נוכל לגלות את המחלה בשלביה הראשונים נוכל לשנות את מהלכה (כלומר לעצור את ההתפשטות שלה) אזי יש הגיון לבצע מהלך כזה. במחלה, כמו סרטן הלבלב או סרטן קרום הריאה, כאשר גם אם מגלים את המחלה בשלבים המוקדמים לא יהיה שינוי במהלך המחלה והיא תמשיך להתפשט, אזי שאין הגיון לעשות פעולות שכאלו (וזאת עוד מבלי להתייחס לשאלה האם בכלל יש אפשרות לגלות מוקדם מחלה זו).

התנאי השני הוא קיום אמצעים לגילוי מוקדם – קיום האמצעים הוא לא רק העניין הפיזי של בדיקה שיכולה לגלות אלא גם שיקולים של תועלת מול נזק בביצוע הבדיקה (בתיאוריה בדיקת CT כל שנה יכולה לגלות סרטן בלבלב בשלבים המוקדמים אבל מצד שני, ומבלי להתייחס לעלות של הבדיקה שגם היא מרכיב בסך השיקולים), הבדיקה כרוכה בקרינה מייננת משמעותית – כאשר אותה קרינה עצמה היא גורם וודאי לסרטן, ומכאן יוצא שזה לא הגיוני להקרין מישהו ולגרום לו לסרטן על ידי הקרינה, רק בשביל האפשרות לגלות מוקדם מחלה אחרת

תנאים נוספים לבדיקה הם כאמור העלות שלה, הנגישות שלה (לדוגמא, לבדיקות MRI אין נזק קרינתי אבל מספר המכשירים, העלויות של הבדיקות, מספר הרופאים היודעים ויכולים לפענח את התוצאות הוא כזה שהופך את הבדיקה ללא נגישה לכלל הציבור), תנאי נוסף הוא המוכנות של האוכלוסייה לבצע את הבדיקה (לדוגמא בדיקת קולונוסקופיה שהיא בדיקה פולשנית ועלולים להיות בה סיבוכים, אינה מבוצעת בצורה המונית גם בשל רתיעה של הציבור מהבדיקה), תנאי נוסף הוא שיקולים של סיבוכים או תופעות לואי מהבדיקה עצמה (כמו קולונוסקופיה , בדיקות PSA לגילוי מוקדם של סרטן הערמונית אשר עלולות לגרור אחריהן ביופסיות).

איך מחליטים על הכנסת בדיקות לגילוי מוקדם בישראל ? ההמלצות לגילוי מוקדם מבוססות על מחקרים רחבי היקף בהשתתפות עשרות אלפי אנשים ממקומות שונים בעולם והן דומות, בדרך כלל בכל העולם. קיימים מספר גופים בין לאומיים העוסקים בתחום ההמלצות לגילוי מוקדם שהמרכזיים ביניהם הם כוח המשימה האמריקאי ומספר איגודים רפואיים, בעיקר בארצות הברית, כמו האיגוד הגסטרו-אנטרולוגי (מחלות מערכת העיכול), האיגוד הגניקולוגי (מחלות מערכת המין הנשית), האיגוד האורולוגי (מחלות מערכת השתן) וכדומה. בישראל, ההמלצות לביצוע גילוי מוקדם של מחלות ממאירות מפורסם בחוזר המנהל הכללי של משרד הבריאות ומי שממליץ לו על הצעדים שיש לנקוט היא המועצה הלאומית לאבחון גילוי וטיפול במחלות ממאירות (הידועה כמועצה הלאומית לאונקולוגיה). המועצות הלאומיות בישראל הם גופים שחבריהם ממונים על ידי מנכ״ל משרד הבריאות ותפקידם (על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי) הוא לייעץ לשר הבריאות לגבי פעולות בתחום שבו הם עוסקים. המועצה הלאומית לאונקולוגיה מורכבת מאונקולוגים, רופאים מתחומים נוספים כמו רפואת המשפחה, נציגי אחיות, עובדים סוציאליים, אפידמיולוגים, נציגי ציבור ונציגי משרד הבריאות. בהקשר של גילוי מוקדם, המועצה מתכנסת מדי תקופה לדון בצורך בשינוי או עדכון ההמלצות לגילוי מוקדם. בדרך כלל אחד מחברי המועצה, המצוי בתחום, מרכז את ההמלצות המוצעות והן מובאות לדיון ומאושרות. ההמלצות מועברות למנהל הכללי של משרד הבריאות והוא מפרסמן בחוזר או מבקש לשנותן או לעדכנן. המועצה היא גוף מייעץ שאין לו סמכויות מעשיות, לא כל שכן תקציב, שכן הכנסת בדיקה חדשה בתחום של הגילוי המוקדם כרוכה בעלות, ובאותו מצב נמצא גם מנכ״ל משרד הבריאות שכן גם לו מוצעת הכנסת בדיקה או שיטה חדשה, שכמובן יש עימה עלות כספית, אין לו יכולות לממש או ליישם את ההחלטה. 

בישראל, ההמלצות לביצוע גילוי מוקדם של מחלות ממאירות מפורסם בחוזר המנהל הכללי של משרד הבריאות ומי שממליץ לו על הצעדים שיש לנקוט היא המועצה הלאומית לאבחון גילוי וטיפול במחלות ממאירות (הידועה כמועצה הלאומית לאונקולוגיה).

השיטה שבה נכנסות פעולות חדשות לתוך התקציב הן דרך עדכון סל הבריאות ודרך ״ועדת הסל״ המתכנסת אחת לשנה וקובעת, תוך כך שיש לה תקציב מוגבל ומוגדר, אלו תרופות או פעולות תכנסנה לסל שרותי הרפואה בישראל וכל שיטה או טכנולוגיה חדשה לגילוי מוקדם עוברת את הועדה הזו ומתחרה למול תרופות או טכנולוגיות אחרות (ולחצים מגורמים שונים) להכנסתה. 

מנגנון הכנסת תרופה / טכנולוגיה חדש לסל הבריאות מחייב לתת לו  עלות ברורה ולשם כך נדרש קבלת נתונים או הערכה לגבי מספר החולים במחלה מסויימת וכאן הנושא אינו תמיד ברור שכן חלק גדול מהתרופות הן ייעודיות לתת אוכלוסיית חולים, כמו למשל במקרה של תרופה מסויימת לטיפול בסרטן השד המתאימה רק למי שיש לה ביטוי יתר של קולטן הנקרא HER2. ולא תמיד יש נתונים מדוייקים אודות מספר הנשים העונות על הגדרה זו. הכנסה של בדיקה לגילוי מוקדם של סרטן הריאה (כפי שמקובל במדינות מתקדמות) תצטרך למשל להתבסס על הערכת מספר המעשנים שלהם 30 שנות קופסא בהווה או בעבר, גילאי אותה קבוצה היום והתועלת הצפוייה בישראל לבדיקות אלו, כלומר כמה מקרי סרטן הריאה עשויים להיות מאובחנים בשלבים מוקדמים בישראל כתוצאה מהכללת בדיקות אלו בסל השירותים. חלק נוסף היא החלטה (המונעת גם משיקולי תקציב) של הכללת התרופה / הפעולה רק לקבוצת אוכלוסייה מסויימת, למרות שבמדינות אחרות או המלצות היצרן / הגופים הממליצים עשויות להיות רחבות יותר לגבי השימוש בתרופה. בשיקול הסופי להכללה או אי הכללה של תרופה יעמדו בין היתר גם השיקול הכלכלי, או במלים אחרות, כמה מתוך סך התקציב העומד בשנה מסויימת בפני הוועדה, יהיה מיועד לתקצוב התרופה / הפעולה, לכמה אנשים היא תוכל לעזור ועד כמה העזרה הזו תהייה ממשית (האם מדובר בתרופה / בבדיקה העשוייה להאריך את החיים, המשפרת את איכותם או תרופה / פעולה העשוייה ממש לרפא את המחלה.