גורמים לסרטן השד

 

גורמי סיכון לסרטן השד:

סרטן השד הנה המחלה הממארת השכיחה ביותר בעולם המערבי בקרב נשים, היא גם המחלה הנחקרת ביותר והמשאבים המושקעים במחקר מחלה זו עולים על אלו המושקעים בכל מחלה אחרת. עם זאת, הגורמים הישירים למחלה אינם ברורים דיים ומירב הגורמים המוכרים הם כאלו המשפיעים על הסיכון לתחלואה ואינם גורמים ישירים לתחלואה. מבחינת טיפול והשלכות המחלה (השרדות, איכות חיים לאחר המחלה) נהוג להבדיל בין סרטן השד החודרני וזה הממוקד (המתגלה בדרך כלל על ידי ביצוע שגרתי של בדיקת רופא תקופתית וממוגרפיה). מבחינת גורמי הסיכון לא קיימים הבדלים בין סוגים אלו.

גיל – שיעורי התחלואה בסרטן השד החודרני בישראל (המביעים סיכון לתחלואה) עולים עם העלייה בגיל. השיעורים מתחילים לעלות מגיל 40 ונמצאים בעלייה קבועה עד גיל 74 ולאחר מכן קיימת ירידה. המשמעות היא שאחרי גיל 75 הסיכון לתחלואה פוחת ביחס לקבוצות הגיל הקודמות ומצד שני, עד גיל 74 הסיכון עולה עם העלייה בגיל. לציין עוד כי כרבע מהחולות בישראל מאובחנות מתחת לגיל 50 (כ 900 נשים) ומספר לא מבוטל של נשים מאובחנות בגילאים 30-39 (כ 200 נשים בכל שנה). לנתונים אלו משמעות בהקשר של מניעה וגילוי מוקדם של סרטן השד. באשר לגברים, שיעורי התחלואה בסרטן השד בגברים דווקא נמצאים בשיאם לאחר גיל 75. מספר המאובחנות עם סרטן השד הממוקד (Insitu , DCIS) מהווה כעשרה אחוזים מכלל סרטני השד המאובחנים בישראל כשרובם הם פרי של סריקות יזומות (ממוגרפיה) שנעשות בישראל. היות והממוגרפיה מכוונת בעיקר לנשים מגיל 50 שיעורי התחלואה בסרטן ממוקד עולים מקבוצת גיל זו ועד לגיל 75 ולאחר מכן קיימת ירידה חדה במספר ובשיעור הנשים המאובחנות עם סרטן ממוקד. נראה כי קיימת ירידה אמיתית בשיעורי המחלה מעבר לגיל 75 בנשים אך בהתייחס לאבחון המוקדם (אשר מטרתו לגלות גידולים ממוקדים), קיים עוד גורם מעכב באבחון נשים בגילאים אלו והוא שהתוכנית הלאומית לגילוי מוקדם בישראל קבעה את גיל 75 כגיל הפסקת הסריקה היזומה ולפיכך נשים מעבר לגיל זה עלולות שלא להיות מוזמנות לבדיקות סריקה לגילוי מוקדם

…המשמעות היא שאחרי גיל 75 הסיכון לתחלואה פוחת ביחס לקבוצות הגיל הקודמות ומצד שני, עד גיל 74 הסיכון עולה עם העלייה בגיל. לציין עוד כי כרבע מהחולות בישראל מאובחנות מתחת לגיל 50 (כ 900 נשים) ומספר לא מבוטל של נשים מאובחנות בגילאים 30-39 (כ 200 נשים בכל שנה).

מין – סרטן השד בנשים היא מחלה מוכרת ומדוברת, ולמעשה נדמה כאילו המחלה לא קיימת בגברים. שיעורי התחלואה בסרטן השד בגברים נמוכים, והיחס בין נשים לגברים הוא 1 ל100 לערך (על כל 100 נשים חולות גבר אחד חולה), אבל דווקא בגברים הגיל בו שיעורי התחלואה גבוהים הם לאחר גיל 75.

מקום הלידה – שיעורי התחלואה בסרטן השד בישראל היו שונים באופן מהותי בין מספר קבוצות אוכלוסייה שהמאפיין העיקרי שלהם היה מקום הלידה. בישראל נהוג לחלק את החולות לכאלו שנולדו בישראל, במדינות אירופה ואמריקה, ילידות אסיה וילידות מדינות ביבשת אפריקה. ילידות ישראל הן כאלו שמגיעות בשנים אלו לגילאים של שיא ההארעות (65) ואילו אלו שנולדו במדינות האחרות הן ברוב המקרים נשים מבוגרות יותר. כאשר מסתכלים על נתוני ההארעות הכוללים, נראה כי שיעורי התחלואה בילידות ישראל נמוך משמעותית מאלו של הקבוצות האחרות אך בהתבוננות בשיעורי החולות בכל קבוצת גיל נראה כי לא קיימים הבדלים מהותיים ואפילו שיעורי התחלואה בילידות ישראל בגילאים מעבר ל 65 הם גבוהים יותר מאשר בקבוצות האחרות. משמעות הנתונים היא שככל הנראה ילידות ישראל נמצאות בסיכון שהוא גבוה אף יותר מאלו שנולדו במקומות אחרים אך ההשפעה על התחלואה הכללית של מצב זה אינה ניכרת עדיין היות ומדובר באוכלוסייה צעירה יחסית שהמבוגרות בתוכה מגיעות רק עכשיו לגיל 65, כלומר שיא ההארעות הצפוייה עוד לפניהן.

חשיפה לקרינה מייננת – חשיפה לקרינה מייננת היא גורם תחלואה ישיר וברור לסרטן השד, והנו גורם שבגבולות מסויימים ניתן לשינוי. חשיפה לקרינה מייננת היא בדרך כלל חשיפה למטרות רפואיות, אם לצורך ביצוע צילומי רנטגן (צילומים פשוטים, CT, מיפויים עם חומרים רדיואקטיביים) ובמקרים אחרים קיימת חשיפה תעסוקתית (משתמשים בחומרים רדיואקטיביים במספר תעשיות כולל ברפואה) או עקב חשיפה סביבתית בארועים של תקלות בכורים גרעיניים (צ׳רנוביל, פוקושימה) או כמו שארע בהטלת הפצצות האטומיות על הירושימה ונגסאקי.

קיימים שני נתונים חשובים במיוחד בהקשר זה: הגיל שבו היתה החשיפה ועוצמת החשיפה. נראה כי הגיל הקריטי ביותר לחשיפה הוא 10-14 אך בגילאים מאוחרים יותר חשיפה לקרינה עלולה להיות גורם סיכון משמעותי. יש לזכור כי מדובר בחשיפות בילדות (ולא רק) וההשפעה תבוא לידי ביטוי בגילאים מאוחרים. לא מדובר על כך שמי שנחשפה לקרינה בגילאים אלו תחלה בגיל 20 אלא בגילאים מעל 40 אך קרינה שנספגה בגילאים הצעירים תשפיע על הסיכון למחלה בגילאים מבוגרים יותר. נתון נוסף שהנו חשוב במיוחד בהקשר הזה הוא שחשיפה לקרינה מייננת היא מצטברת. המשמעות המעשית היא שככל שיש יותר חשיפות לקרינה (וככל שעוצמת כל חשיפה היא גבוהה יותר) כך גדל הסיכון לתחלואה. נאמר קודם שמדובר בחשיפה ברת מניעה והכוונה היא שכיום יש אמצעים חלופיים לשימוש בקרינה מייננת במינון גבוה (כמו זו של CT) ובמיוחד בגילאים הצעירים יש לעשות הכל על מנת להמנע מהחשיפה. נדגיש כי חשיפה לקרינת רנטגן במסגרת צילום חזה לאבחון דלקת ריאות למשל או במקרה של חשד לשברים איננה קרינה משמעותית לצורך העניין אלא הכוונה לבדיקות כמו סי.טי. באזור החזה שם כמות הקרינה גבוהה בהרבה. אצל מי שחלתה בסרטן אחר (לדוגמא לימפומה על שם הודג׳קין) וחלק מהטיפול במחלה היא טיפולי קרינה יש להקפיד על מעקב לאורך המשך החיים שכן היא תמצא בסיכון גבוה יותר לסרטן השד. ברור כי בבחירה (הכפוייה) בין טיפול במחלה קיימת לבין העלאת הסיכון למחלה עתידית יש להשלים במלואו את הטיפול במחלה קיימת, אך יחד עם זאת במקרים אחרים, כאשר מדובר בהדמייה לצורך אבחנה, יש לשאול את הרופא המטפל ולקבל הסבר למה דווקא בדיקה הכרוכה בקרינה היא זו הבדיקה הראוייה ואם אין חלופות לבדיקה זו. לא תמיד בדיקת MRI, שהיא החלופה ה״טבעית״ לבדיקת CT באמת עשוייה לתת את התשובה הטובה יותר לשאלה שעליה באה לענות הבדיקה, אך לא אחת, בשל שיקולים לא בהכרח רפואיים גרידא, תוצע בדיקה הכרוכה בחשיפה לקרינה. הנאמר כאן הוא נכון לכל גיל ולא הייתה כוונה להתייחס רק לגילאי 10-14. הסיכון העתידי בקרינה (ולא רק בהקשר סרטן השד אלא בהקשר של חלק לא קטן מהמחלות הממאירות) הוא קיים וברור בכל הגילאים הצעירים. אצל אנשים מעל גיל 50 (ו״50״ במקרה זה אינו מבוסס על מחקר ברור אלא הכוונה לגילאים סביב 50) הסיכון פוחת בצורה משמעותית, וגם אז יש לשקול ביצוע בדיקות הדמייה הכרוכות בחשיפה לקרינה אך הסיכון לפגיעה עתידית הוא משמעותית פחות. לציין כי נשים נשאיות מוטציות מסוג BRCA נמצאות בסיכון מוגבר כתוצאה מחשיפה לקרינה מייננת מפעולות רפואיות (דהיינו קרינה ברמות נמוכות יחסית). 

חשיפה לקרינה מייננת היא גורם תחלואה ישיר וברור לסרטן השד, והנו גורם שבגבולות מסויימים ניתן לשינוי. חשיפה לקרינה מייננת היא בדרך כלל חשיפה למטרות רפואיות.

תחלואה קודמת בסרטן השד – נשים שחלו בעברן בסרטן השד נמצאות בסיכון מוגבר לתחלואה (חוזרת) במחלה, יותר בשד השני מאשר באותו שד בו הייתה המחלה הראשונה.

סיפור משפחתי של סרטן השד – רוב רובם של סרטני השד הם אקראיים ומדובר בארוע בודד אצל אדם ללא קשר משפחתי ורק חלקם הקטן הוא משפחתי-גנטי. יחד עם זאת, נשים שבמשפחתן הקרובה, דהיינו אם אחות או דודה (או גם אב, אח או דוד) לקו בסרטן השד נמצאות בסיכון מוגבר לחלות במחלה. חשיבות קיימת גם לגיל בו חלה/תה בן/ת המשפחה.  אצל מי שקיימת תחלואה במשפחה קרובה בגיל צעיר (שמשמעותו מתחת ל 60 שנים) אזי הסיכוי לכך שמדובר במחלה עם רקע גנטי-תורשתי הוא גבוה יותר ועל כן הסיכון לאותו אדם גבוה יותר. קיימות מספר מוטציות גנטיות (או שינויים גנטיים הנקראים פולימורפיזם) הקשורות להגברת הסיכון למחלה. הידועות שביניהן הן מוטציות BRCA 1 ו- 2 אך גם שינויים הנקראים p53, ATM PTEN ,CHD11, STK11 הם גורמי סיכון למחלה. מדובר בשינויים גנטיים הגורמים למחלות כמו תיסמונת קאודן (Cowden Syndrome), תסמונת ע״ש לי-פראומני או תסמונת סרטן קיבה תורשתי שבכולן נראה כי קיים גם סיכון מוגבר לתחלואה בסרטן השד.

מבנה השד – נשים להם מבנה שד צפוף (נקרא גם מבנה סמיך) נמצאות בסיכון מוגבר לתחלואה בסרטן השד. הגדרת צפיפות השד נעשית בבדיקה של צילום השד (ממוגרפיה) ובהתאם לכך תהייה המלצה לעשות בדיקה חוזרת כל שנה או יותר (כאשר ההנחיות הקבועות הן בדיקה אחת לשנתיים). שד צפופה מגבילה את יכולת פענוח הבדיקה ומורידה את הסיכוי שאם קיים ממצא חריג בשד הוא אכן יזוהה. צפיפות השד היא עניין מולד ברובו אך נראה כי שימוש בתכשירים הורמונליים לאחר גיל המעבר (לטיפול בתסמיני גיל המעבר) גורם לצפיפות גבוהה יותר ברקמת השד.

חשיפה לאסטרוגן – חשיפה לאסטרוגן היא בחלקה הגדול גורם סיכון שלא ניתן לשנותו ותלוייה בחלקה הגדול בגיל תחילת המחזור וסיומו, כלומר פרק הזמן שבו קיימת חשיפה להורמון. ככל שגיל תחילת המחזור צעיר יותר וגיל הפסקת המחזור מאוחר יותר כך קיימת חשיפה ארוכה יותר וסיכון גבוה יותר לסרטן השד.

השמנת יתר – השמנת יתר נמדדת בכלי פשוט לחישוב והוא אינדקס של מסת הגוף (BMI). המדד ניתן לחישוב בקלות רבה ונותן הערכה לגבי מידת השמנת היתר, כאשר נקבע כי משקל תקין הוא בין 19-25 ומשם, בקבוצות של 5 יחידות, חומרת ההשמנה. (25-30 השמנת יתר, 30-35 השמנת יתר משמעותית וכו׳). השמנת יתר היא גורם סיכון הניתן לשינוי והוא קשור עם שכיחות גבוהה יותר של סרטן השד. יש גם קשר בין מידת ההשמנה (כערך מספרי של BMIלבין העלייה בסיכון, כך שמי שהיא עם BMI 36 הסיכון אצלה גבוה יותר מאשר למי שהמדד מצביע על ערך של 32 לדוגמא. קיים הבדל בין השמנת יתר לפני הפסקת המחזור וכזו שלאחריה. הסיכון המשמעותי יותר טמון בהשמנה שלאחר הפסקת המחזור החודשי (שהיא בדרך כלל סביב גיל 50). ההנחה היא כי המנגנון של העלייה בסיכון קשור לחשיפה גדולה יותר לאסטרוגן אצל נשים שמנות היות ורקמת השומן גורמת להפיכת חומרים מסויימים לאסטרוגן ובהעדר רקמת שומן משמעותית רמות האסטרוגן נמוכות יותר.

לידה והנקה – נמצא כי נשים שלא ילדו מעולם נמצאות בסיכון גבוה יותר לסרטן השד וכי קיים קשר בין הגיל בלידה הראשונה לבין הסיכון לתחלואה. במספר מחקרים נמצא כי הסיכון לתחלואה אצל מי שילדה לידה ראשונה לאחר גיל 35 הוא דומה לסיכון למי שלא ילדה מעולם, כלומר סיכון גבוה יותר ביחס למי שילדה בגיל צעיר יותר.

צריכת אלכוהול: מנת אלכוהול מוגדרת כ 14 גרם. לדוגמא בקבוק בירה ממוצע מכיל 330 סמ״ק ו 5% אלכוהול ומכאן שבקבוק כזה מכיל 16.5 גרם אלכוהול. לחילופין, כוס יין ממוצעת מכילה את אותה כמות אלכוהול, שכן הכמות היא קטנה יותר אך אחוז האלכוהול גבוה יותר, בדרך כלל בין 10-13%. ממחקרים רפואיים עולה כי שתיית אלכוהול מוגזמת, כאשר ההנחיות הן ברוב המקרים לא לעבור מנה אחת ביום אך יש מחקרים שמצאו קשר בין צריכת שלוש מנות בשבוע לסיכון מוגבר לתחלואה, מעלה במעט את הסיכון לסרטן השד. לא מדובר בגורם סיכון מאוד משמעותי אך במספר רב של מחקרים נמצא מתאם ברור בין שתייה מופרזת לסיכון לתחלואה

חשיפה לאור בשעות הלילה היא ברוב המקרים עקב עבודה במשמרות. קיימים מספר לא מבוטל של מחקרים רפואיים המצביעים על קשר בין חשיפה לאור בשעות הלילה לבין סיכון מוגבר לתחלואה בסרטן השד.

שימוש בטבק (עישון): אין הסכמה כללית לגבי התרומה האפשרית של עישון (אקטיבי או פאסיבי) לסרטן השד וקיימים מחקרים שמצאו קשרים שכאלו ואחרים שלא. במחקרים שבהם כן נמצא קשר שכזה הייתה גם עדות לאפקט מנה-תגובה דהיינו ככל שמשך העישון ומספר הסיגריות היה גדול יותר, כן עלה הסיכון. לציין כי מרבית המחקרים הם רטרוספקטיביים ולכן אינם יכולים להצביע על הסיכון באופן ישיר אלא לעשות אומדן בלבד.

חשיפה לאור בשעות הלילה: חשיפה לאור בשעות הלילה היא ברוב המקרים עקב עבודה במשמרות. קיימים מספר לא מבוטל של מחקרים רפואיים המצביעים על קשר בין חשיפה לאור בשעות הלילה לבין סיכון מוגבר לתחלואה בסרטן השד, כמו שגם קורה אצל עובדי משמרות. נראה כי רמות עודף הסיכון באוכלוסייה זו הן משמעותיות יחסית ומגיעות בין 50-80% עלייה בסיכון. ההקשר הוא בייצור מופחת של מלטונין, שבדרך כלל מופרש בשעות הלילה למי שישן באותן שעות, אצל החשופים לאור בלילה והפרעה ב״שעון הביולוגי״ הטבעי.

גורמים המפחיתים את הסיכון לסרטן השד:

הנקה – מחקרים רפואיים שנעשו על קבוצות אוכלוסייה גדולות מצביעים על אפקט ברור של ירידה בסיכון לסרטן השד לנשים מניקות. ההערכה היא שעל כל 12 חודשי הנקה קיימת ירידה בסיכון של מעל ל 4% .

פעילות גופנית – עדויות לגבי התועלת, מבחינת הפחתת הסיכון לסרטן השד, בפעילות גופנית אינן קבועות. קיימים מחקרים רפואיים המצביעים על הפחתת הסיכון וכאלו שלא מצאו השפעה שכזו.

תזונה – אין כיום מידע ברור לגבי השפעת תזונה וסרטן השד למרות שקיימות מספר אינדיקציות שעשוי היות קשר בין תזונה עם מיעוט רכיבים המכילים שומן מן החי ו/או תזונה עם מיעוט צריכת בשר אדום לבין הפחתת הסיכון.

ויטמינים ונוגדי חימצון – אין, נכון לשעה זו כל הוכחה כי נטילה של ויטמינים (כולל ויטמין D,A,E או C) משפיעים על הסיכון לתחלואה בסרטן השד.

תכשירים לטיפול באוסטיאופורוזיס (ביספוספונאטים) מדובר בתכשירים בשימוש נרחב לטיפול ומניעת הדלדלות העצם המתרחשת לאחר הפסקת המחזור. יש לציין כי מסת עצם נמוכה (אוסטיאופניה) קשורה לסיכון נמוך לסרטן השד, ומטבע הדברים נשים הנוטלות תכשירים אלו הן בעלות צפיפות עצם נמוכה ולפיכך, קשה להפריד את שתי עובדות אלו ולהגיע למסקנה שהתרומה של הטיפול היא זו שגורמת לסיכון מופחת לסרטן השד.

פרסומת