גילוי מוקדם סרטן השד – ממוגרפיה

 גילוי מוקדם סרטן השד – ממוגרפיה

ממוגרפיה

ממוגרפיה (Mammogram) הנה הכלי החשוב ביותר במערך לגילוי מוקדם של סרטן השד. המערך כולל בדיקה עצמית של השד (שיש החולקים על התועלת שבה), בדיקת רופא מומחה (ברוב המקרים מדובר בכירורג שד או בגניקולוג) והכלי היעיל ביותר (על אף שהוא אינו חף ממגבלות) היא בדיקת הממוגרפיה התקופתית. 

ממוגרפיה בדיקה שבא נעשית הדמייה של השד על ידי קרני רנטגן, בדומה לצילום חזה או צילומי עצמות. בבדיקה נעשים שני צילומים, אחד לכל שד. ממוגרפיה משמשת לגילוי מוקדם של סרטן השד בנשים שאין להם תסמינים (סימפטומים), וגם למטרת אבחנה בנשים שלהם כן יש, כמו הרגשה של גוש בשד.

קיימות שלוש טכניקות מקובלות לעשות את הבדיקה – האחת משתמשת בתשלילים (נגטיב) בתוך המכשיר כך שהקרן עוברת דרך השד ועוברת לתשליל (בדרך כלל נמצא בקופסה די גדולה הנכנסת למכשיר) והתצלום יכול להימסר לחולה בצורה הדומה לבדיקות רנטגן אחרות; צילום דיגיטלי בו התמונה נשמרת בקובץ אשר ניתן להגדיל ולשנות את איכותו על ידי מחשב, להעביר את התמונה לרופא אחר, לשמור אותה במחשב לאיתור קל בעתיד. יש לדעת עם זאת כי אין הבדל מבחינת היכולת לזהות גידולים בין שתי השיטות אך השיטה הדיגיטלית יעילה מעט יותר אצל נשים צעירות או מי שאצלה השד סמיך במיוחד. שיטה נוספת נקראת ממוגרפיה תלת מימדית (3D Mammography, נקראת גם טומוסינטזה Tomosynthesis) שהיא סוג של ממוגרפיה דיגיטלית בה מבצעים צילומים של חתכים דקים של השד ו״מחברים״ אותם בעזרת תוכנת מחשב. בשיטה זו משתמשים בכמות קרינה נמוכה במיוחד אבל בתוצאה הסופית, בשל ריבוי הצילומים סך הקרינה שמתקבלת היא מעט יותר גדולה מזו שבממוגרפיה הדו מימדית (הדיגיטלית או זו שמבוצעת על ידי תשליל). אין כיום מידע ממחקרים רפואיים מסודרים לגבי תועלת אפשרית של שיטה זו על פני השיטות האחרות.

תוצאות ופירוש בדיקת ממוגרפיה:

נהוג להשתמש היום בשיטת דיווח אחידה על תוצאות בדיקת הממוגרפיה והשלכותיה. קיום שיטת דיווח אחידה מקל על הרופאים המאבחנים והמטפלים להחליף מידע ביניהם ולקבל תמונה ברורה על תוצאות הבדיקה. השיטה נקראת BI-RADS שהיא ראשי התיבות של שיטת דיווח של הדמיית החזה (Breast Imaging Reporting and Database System). תוצאות הבדיקה מחולקות ל 7 קבוצות ולהלן משמעות התוצאות:

 0 יש צורך בצילום נוסף - בדרך כלל מתייחס לכך שהצילום הוא בלתי קריא או באיכות לא מספקת ולפיכך אי אפשר להסיק ממנו ממצאים. במקרה זה האשה תיקרא לצילום נוסף.

1 שלילי - בתחום הרפואי ״שלילי״ משמעותו שלא נמצאה כל בעייה, ולפיכך המשמעות היא שעל האישה להמשיך בבדיקות תקופתיות על ידי ממוגרפיה. במלים אחרות מדובר בכך שהבדיקה תקינה (לא נמצא בה סימן המחשיד למחלה).

2 ממצא שפיר – נמצא ממצא בבדיקה אך הוא נראה כמו ממצא שפיר (ציסטה, הסתיידות לא חשודה, גוש שנראה שפיר) וככזה אינו מחייב המשך מעקב. ההמלצה במקרה שכזה היא להמשיך מעקב שגרתי בהתאם לגיל ולמצב הנבדקת. חלק מהרופאים ימליצו במקרה שיש ממצא שנראה שפיר להקדים את מועד ביצוע הממוגרפיה הבאה, כלומר במקום מרווח של שנתיים בין בדיקה לבדיקה עשויה להיות המלצה לחזור על הבדיקה בעוד שנה או חצי שנה.

3 ככל הנראה שפיר – ממצא שנראה כממצא שפיר אך מחייב מעקב יותר תכוף. ההמלצה במקרה זה תהייה לחזור על בדיקת הממוגרפיה לאחר 6 חודשים על מנת לראות אם קיים שינוי בממצא בהתייחס לבדיקה הנוכחית.

4 ממצא חשוד – קיים ממצא שטיבו לא ברור והוא חשוד לסרטן. במקרה כזה מקובל לעשות ביופסיה (הוצאת חלק מהרקמה החשודה לבדיקה במעבדה באם מדובר בתאים סרטניים).

5 ממצא מאוד חשוד לממאירות – ממצא שכזה מחייב ביצוע ביופסיה שכן מבחינת הצילום הוא מתאים לסרטן השד. יש לזכור כי ממוגרפיה אינה מאבחנת סרטן שד אלא מצביעה על כך שיש ממצא שהוא חשוד לסרטן השד. אבחנת סרטן נעשית רק בבדיקה היסטולוגית של הרקמה.

6 מצב בו ידועה קיום סרטן השד – תשובה זו מתייחסת לכך שידוע כבר כי יש סרטן השד (היות ונערכה ביופסיה אשר הוכיחה את קיום המחלה). הצילום במקרה כזה הוא לשם הדמיית הממצאים לפני ניתוח.

 

מה הן הבעיות המרכזיות הקשורות בבדיקות ממוגרפיה ?mammography1

מטרת בדיקות סקירה (בדיקות לגילוי מוקדם) בתחום הסרטן הנה להפחית תמותה מאותה מחלה, ובאופן כללי בדיקות לגילוי מוקדם נעשות רק אם קיימות הוכחות מדעיות מסודרות שביצוע הבדיקה אכן עשויה להפחית את התמותה מסרטן. כך גם לגבי ביצוע ממוגרפיה לשם אבחון מוקדם של סרטן השד. יחד עם זאת, יש לדעת כי סרטן השד (כמו כל המחלות הממאירות האחרות) אינן מהוות מקשה אחת ולא תמיד גילוי מוקדם של סרטן השד אכן מביא להפחתה או צמצום התמותה שכן לעתים נוצרים סרטנים אלימים במיוחד שגם גילוי מוקדם שלהם לא משנה את מהלך המחלה ואת תוצאותיה. ככלל, במחקרים נראה כי קיימת אפשרות להפחית את התמותה מסרטן השד בערכים של בין 20 ל 30 אחוזים אך בפועל ההפחתה היא פחותה יותר וככל הנראה עומדת על 10-20% לערך.

הממוגרפיה לא מסוגלת לאתר את כל המחלות בכל הנשים, וכמו כמעט כל הבדיקות האחרות, היא מוגבלת. קיים מושג שבו נהוג להשתמש לתיאור היכולת של הממוגרפיה לזהות ממצאים חשודים והיא נקראת ״רגישות״ (Sensitivity) של הבדיקה. משמעות הרגישות היא מה האחוז של הבדיקות שיסווגו על ידי הבדיקה כחיוביות (כלומר שיש בהם ממצא חשוד) מתוך כל אלו שבאמת יש להם ממצא חיובי. במלים אחרות, אם ניקח 100 נשים שלהם סרטן השד מוכח בביופסיה והן תעבורנה ממוגרפיה, על כמה מהן הממוגרפיה תצביע שיש להן חשד לסרטן (כאמור ממוגרפיה לא מאבחנת סרטן אלא מצביעה על חשד ל … או מסווגת את הנשים לכאלו שיש להן חשד וכאלו שאין חשד למחלה). התוצאות במקרה זה הן בין 85-95%, וגם זה במקרה שמדובר במכשור חדיש ותקין, טכנאי מיומן ורופא מפענח מיומן, כלומר זו תוצאה שטובה למחקר אבל לא תמיד היא משקפת את המציאות בשטח. מכאן עולה שגם בתנאים אופטימליים חלק מהנשים שלהם גידול ממאיר בשד לא יזוהו על ידי הממוגרפיה. הסיבה המרכזית לממצאים שכאלו היא רקמת שד צפופה במיוחד המקשה על מפענח הבדיקה לזהות ממצא חשוד. זו גם אחת הסיבות המרכזיות לביצוע בדיקת סונר (אולטרסאונד) של השד לאחר ביצוע ממוגרפיה. ממצאים אלו שכיחים יותר אצל נשים צעירות, כשהמחזור החודשי עדיין פעיל אצלם.

הצד השני של המשוואה הזו הם אותם מקרים שאין באמת גידול בשד אבל תוצאת הממוגרפיה תהייה שכן יש ממצא חשוד. בשפה המקצועית מצב זה נקרא חיוביים מוטעים (False Positive) והיא קשורה לסגוליות הבדיקה (Specificity). סגוליות הבדיקה מתארת את אחוז הנשים שאין להם מחלה ואשר סווגו על ידי הבדיקה ככאלו שיש להם מחלה. המשמעות המעשית של קיום חיובים מוטעים היא שנשים שאין להם כל מחלה יסווגו כחשודות למחלה ויבצעו ביופסיות מיותרות. ממצאים אלו שכיחים יותר אצל נשים צעירות ונשים בטיפול הורמונלי תחליפי.

אבחון יתר (Over Diagnosis) היא תופעה שניתן לה תשומת לב מרובה בשנים האחרונות. מחקרים רפואיים מצביעים על כך שהמהלך הביולוגי הטבעי של סרטן השד (וגם מחלות ממאירות אחרות) נובע כתוצאה מהפרת האיזון בין התחלת תהליך סרטני בתא בודד לבין כל אותם מנגנונים אשר תפקידם לתקן או להשמיד את התא הנגוע, תהליך שנמשך בשלבים הראשונים של התהוות הסרטן והוא תהליך מאוד שכיח בגוף האדם (עוד על התהליך הסרטני כאן). כתוצאה מכך, בכל זמן נתון קיימים תאים סרטניים בגוף ורק במקרים, יחסית לא שכיחים, אותה התחלה של ארוע סרטני מתפתח לכלל סרטן הניתן לאבחון, שכן בחלק גדול מהמקרים מנגנוני ההגנה השונים של הגוף מתגברים על המחלה ומשמידים את התאים הסרטניים.

הטענה היא שכאשר מבצעים בדיקות לגילוי מוקדם, כמו זו על ידי ממוגרפיה, מגלים תהליכים סרטניים שהגוף יכול להתגבר עליהם ואלמלא ביצוע אותה בדיקה לא היינו יודעים עליהם לעולם והם לא היו מתפתחים לכלל מחלה. מצד שני, בהינתן האבחון של סרטן, קיימת חובה להמשיך לטפל במחלה כולל טיפולים ניתוחיים, ולעתים גם כמוטרפיים או קרינתיים אשר אליהם נלווים כל התופעות הנפשיות הכרוכות בהגדרת אשה (או גבר) כחולה בסרטן, שלהם השפעות משמעותיות על איכות החיים מעבר לממצאים הפיזיים של הגידול. אין כיום תשובה טובה לדילמה הזו, שכן מצד אחד ביצוע ממוגרפיה באופן סדיר אכן מגלה גידולים בשלבים מוקדמים יותר בהן ניתן לתת טיפול יעיל למחלה ואכן ביצוע ממוגרפיה מציל חיים ומן הצד השני גם מביא לאבחון וטיפול מיותרים.

חשיפה לקרינה הנה גורם נוסף שנכנס בשיקולי הביצוע של הבדיקה שכן נעשה שימוש בקרינה מייננת שהיא בעצמה גורם לסרטן השד. יחד עם זאת, כמות הקרינה בממוגרפיה היא מאוד קטנה וביצוע ממוגרפיה בגילאים המתאימים (החל מגיל 50 פעם בשנתיים) אינו בעייתי בהיבט זה של הקרינה וזאת בשל כמות הקרינה הנמוכה והגיל בו ניתנה הקרינה. ככלל, לקרינה אפקט מצטבר כאשר שני המשתנים החשובים במיוחד הם כמות הקרינה שנספגה והגיל בו ניתנה ההקרנה. ככל שהגיל צעיר יותר כך האפקט (מבחינת הגדלת הסיכון לסרטן) הוא גדול יותר וכך גם לגבי כמות הקרינה. מכאן ברור שביצוע ממוגרפיה החל בשנות השלושים לחיים בתדירות חד שנתית היא אכן יותר בעלת פוטנציאל לסיכון מבחינת כמויות הקרינה, אך למעשה אין אף גוף מסודר שממליץ על כך, למרות שרופאים מסוימים נוהגים להמליץ על בדיקות ממוגרפיה החל מגיל צעיר זה (ולא למי שנמצאת בסיכון גבוה שגם אצלה ההמלצות הן בדיקות החל מגיל 40).

דגשים לבדיקת ממוגרפיה:

  • לנשים להם מחזור חודשי פעיל יש לעשות את הבדיקה שבוע לאחר סיום המחזור החודשי

  • אין להשתמש בדיאודורנט או למרוח טלק או משחות באזור השד או בבתי השחי שכן אלו עלולים להופיע בצילום (בצורת ״אבק״ בשל חומרים שעלולים להיות בהם).

  • על מי שיש לה שתלים בשדיים להודיע לטכנאי על קיומם לפני הבדיקה.

  • עדיף לעשות את הבדיקה במכון בו נפח הפעילות הצפוי הוא הגדול ביותר (כמו במכונים בבתי החולים או במרכזים ייעודיים של קופות החולים) שכן הסיכוי למצוא של אנשי צוות מיומנים בתחום של ביצוע ממוגרפיה הוא גדול יותר.

  • יש לוודא את תשובת הבדיקה בעצמכם (ולא לסמוך על כך ש ״אם יש משהו אז יודיעו לי).  

    פרסומת