חיסון לסרטן צוואר הרחם – באמת כדאי ?

 

מניעה וגילוי מוקדם של סרטן הוא חלק מאורח חיים ומהתנהגות בריאותית הגיונית ומחוייבת המציאות בעולמנו, כאשר המחלות הממאירות (סרטן) מהוות את סיבת המוות הראשונה בשכיחותה בישראל ובחלק ניכר מהמדינות המערביות. הגילוי המוקדם הוא השלב השנישל ההתמודדות עם סרטן, לאחר שאמצעי המניעה שננקטו נכשלו והתהליך הסרטני נמצא בשלב בו הגוף לא יכול להתמודד איתו. קיימות מחלות ספורות בלבד אותן ניתן למנוע או לעשות גילוי מוקדם יעיל (אפקטיבי) . המונח ”גילוי מוקדם יעיל” מתייחס לכך שגילוי מוקדם הוא יעיל רק במספר תנאים וביניהם שיהיה ניתן לשנות את מהלך המחלה – המשמעות היא שרק באותם מקרים שאם נוכל לגלות את המחלה בשלביה הראשונים נוכל לשנות את מהלכה (כלומר לעצור את ההתפשטות שלה) אזי יש הגיון לבצע מהלך כזה. תנאי נוסף הוא קיום האמצעים מועילים (שהתועלת בהם עולה על הנזק) לגלות את המחלה בשלבים מוקדמים ותנאים נוספים לבדיקה הם העלות שלה, הנגישות שלה, מוכנות של האוכלוסייה לבצע את הבדיקה ושיקולים של סיבוכים או תופעות לואי מהבדיקה עצמה, וכל זאת כשמראש מדובר במחלה שכיחה ובעלת תוצאות חמורות. 

יעילות מניעת ההידבקות בוירוס הפפילומה על ידי חיסון כנגד הוירוס עומדת על 70% לערך, כלומר מכל 100 מתחסנות החיסון עשוי למנוע את סרטן צוואר הרחם ב 70 מהן ושאר ה 30, למרות החיסון, עלולות לפתח את המחלה.

בהיבטים הללו עונות בדיקות הסקירה לסרטן צוואר הרחם על כל אחד ואחד מהתנאים. קיימת בדיקה שהוכחה כיעילה, משטח צוואר הרחם (בדיקת פאפ) והסתכלות ישירה על צוואר הרחם (קולפוסקופיה), בדיקות זמינות ועם נגישות גבוהה (בכל מרפאה אצל גניקולוג) ועלויות הבדיקה הם זניחות. 

מצד שני, מקובל תמיד בתחומי הרפואה (ולא רק) שמניעה של ארוע היא הרבה יותר טובה ויעילה מאשר גילוי מוקדם (שהיא ״חכמה שבדיעבד״), ובמקרה של סרטן צוואר הרחם קיימת אפשרות למניעת המחלה על ידי שליטה בגורם המרכזי אליה והוא וירוס הפפילומה האנושי. קיימים כ 150 זנים שונים של הוירוס כשארבעים מהם עלולים לעבור מאדם לאדם בעת קיום יחסי מין. קיימים כיום שני תכשירים המיועדים למניעה ראשונית (שהיא הסרת גורמי הסיכון או מניעת ההידבקות בוירוס) האחד מכיל חיסון כנגד ארבעה זנים של הוירוס (המוכרים כזנים מספר 6,11,16 ו- 18) ושמו המסחרי הוא גרדסיל וחיסון אחר המחסן כנגד זנים 16 ו- 18 בלבד (צרבריקס). בארה״ב החיסונים מאושרים מגיל 9 עד 26 בנשים וגברים לגבי החיסון ששמו גרדסיל ובגילאים 9 עד 25 ולנשים בלבד לגבי החיסון ששמו צרבריקס. יעילות מניעת ההידבקות בוירוס הפפילומה על ידי חיסון כנגד הוירוס עומדת על 70% לערך, כלומר מכל 100 מתחסנות החיסון עשוי למנוע את סרטן צוואר הרחם ב 70 מהן ושאר ה 30, למרות החיסון, עלולות לפתח את המחלה. החיסון אינו מיועד למי שכבר נדבקה בחיסון שכן הוא אינו ״מרפא״ או משנה את מצב ההדבקה באם כבר קיים. 

הכנסת חיסון חדש גוררת עמה תהיות לגבי בטיחותו ובמספר מחקרים שפורסמו בשנים האחרונות (1,2) הובאו עדויות על עלייה בשכיחות  ארועים של עלפון ופקקת ורידים לאחר קבלת החיסון. במחקר מקיף שכלל כמיליון משתתפות אשר קיבלו את החיסון נבדקו אשפוזים בבתי חולים במהלך חצי שנה לאחר קבלת החיסון  כשניתנה תשומת לב מיוחדת להפרעות נוירולוגיות (במערכת העצבים). מסקנת החוקרים הייתה כי לא נמצאו סיבוכים חריגים וגם לא נמצאה שכיחות יתר של ארועי עלפון או פקקת ורידים כפי שנמצא במחקר אחר. 

…מסקנת החוקרים הייתה כי לא נמצאו סיבוכים חריגים לאחר קבלת החיסון וגם לא נמצאה שכיחות יתר של ארועי עלפון או פקקת ורידים כפי שנמצא במחקר אחר.

 

חיסון המוני או בחירה אישית ?

בדומה לשיקולים להכנסת אמצעי לגילוי מוקדם גם הכנסת חיסון חדש מחייבת בחינת מספר שאלות מקדימות. השאלה המרכזית, ובמיוחד כאשר מדובר בתכשיר חדש שאין ידע לגבי תופעות לוואי מאוחרות שלו) היא שאלה של בטיחות ונחיצות. באשר לשאלת הבטיחות, נעשו מחקרים טרם הכנסתו לשימוש נרחב וגם כעת, כ 8 שנים לאחר התחלת השימוש הנרחב בחיסון, אין עדויות מהספרות הרפואית לגבי תופעות לוואי משמעותיות (ויש תמיד מי שיאמרו ששמונה שנים הם זמן קצר מדי כדי לבחון השפעות שכאלו). שאלת הנחיצות בחיסון היא שאלה אחרת, ונראה שמקבלי ההחלטות בישראל לא ממש התעמקו בה, ואם כבר התעמקו אז ההתעמקות הייתה עם התעלמות מהמלצות שלא מצאו חן בעיניהם (כפי שניתן ללמוד בבירור מהמצוטט בהמשך). 

שכיחות המחלה וחומרתה הם שני המשתנים העיקריים בשיקולים של הכנסת חיסון חדש (כמו גם באמצעים לגילוי מוקדם), וזאת בצד המשתנים האחרים שתוארו קודם לכן. שיעורי התחלואה בסרטן צוואר הרחם משתנים בין מקומות ואוכלוסיות שונות בעולם כשהשיעורים (שיעורי הארעות מתוקננים לגיל לכל 100,000 נשים) מגיעים ל 70 או 86 מקרים חדשים לכל 100,000 נשים (בשנה) במדינות כמו זימבבואה , 76 במלאווי,  ו- 71/100,000 באזור מסויים בסין. שיעורים אלו הם קיצוניים במיוחד שכן ברוב העולם השיעורים נעים בין 10 ל 20 מקרים חדשים לכל 100,000 נשים בשנה. 

התרשים הבא מציג את שיעורי ההארעות לכל 100,000 נשים במדינות שונות בעולם (סימון הכוכבית ליד שם המדינה כאשר נעשה ממוצע של נתוני רישומי הסרטן השונים הפועלים במדינה):

 

מקור: ״סרטן ב 5 יבשות״ מהדורה 10, הסוכנות הבינ״ל לסרטן. 

כפי שניתן לראות, מבין המדינות המערביות שיעורי התחלואה בישראל הם נמוכים במיוחד, ובוודאי באוכלוסייה הערבית. שיעורי התחלואה של כל האוכלוסייה מספרים רק חלק מהסיפור, שכן שכיחות סרטן צוואר הרחם עשויה להיות שונה ואף באופן מהותי בין תתי קבוצות אוכלוסייה באותה המדינה כפי שניתן ללמוד מנתוני ארצות הברית (מתייחסים לנתוני SEER 18, שהם נתוני 18 רישומי סרטן בארה״ב המשתתפים בתוכנית הניטור הלאומית):

מקור: ״סרטן ב 5 יבשות״ מהדורה 10, הסוכנות הבינ״ל לסרטן. קבוצות האוכלוסייה הן תרגום של שמותיהם מאנגלית.

 

קיימות שלוש מסקנות שעולות באופן ברור מנתונים אלו והן ששיעור התחלואה בישראל נמוך יותר מאשר בכל המדינות המערביות, שקיימת שונות גדולה מאוד השיעורים בין אוכלוסיות שונות גם באותה מדינה, ששיעורי התחלואה בנשים ערביות הם מאוד מאוד נמוכים. 

…שיעור התחלואה בישראל נמוך יותר מאשר בכל המדינות המערביות, שקיימת שונות גדולה מאוד השיעורים בין אוכלוסיות שונות גם באותה מדינה, ששיעורי התחלואה בנשים ערביות הם מאוד מאוד נמוכים.

מסקנות אלו עומדות בראש טיעוני אלו המתנגדים לחיסון ההמוני המוצע בישראל והראשונה ביניהם היא שיעור התחלואה הנמוך במיוחד בישראל. יהיה זה פשטני מדי ״להיאחז״ רק בטיעון הכללי של שכיחות נמוכה בישראל, ובוודאי כאשר מדובר בחיסון שעלותו אינה מבוטלת, וברור גם שההמלצה על החיסון באה על חשבון שירות בריאותי אחר שכן משאבי המערכת הם מוגבלים, כך שתמיד משהו בא על חשבון משהו אחר. 

כבר הובהר מהנתונים הנ״ל שהצעת החיסון באוכלוסייה הערבית היא חסרת הגיון לחלוטין וכשמסתכלים על הנתונים ניתן לראות שמדובר ב 12 מקרים חדשים (בלבד) בכל שנה בשנים האחרונות. או במלים אחרות, ליותר מ 20% מהאוכלוסייה אין כל היגיון להציע את החיסון ואין הגיון (ולא צורך) שהם ישתמשו בו. השאלה מדוע שיעורי התחלואה הם כה נמוכים באוכלוסייה הערבית קשורה קשר ישיר להכרת המחלה והוירוס הגורם לה, שעובר בקיום יחסי מין לא מוגנים, ארוע שאינו מקובל בחברה הערבית. היכרות, גם אם לא מעמיקה מדי, של המגזרים האחרים באוכלוסייה היהודית יכולים להביא למסקנה ברורה שגם שיעורי התחלואה באוכלוסייה הדתית בישראל אף הם נמוכים במיוחד וזאת מאותם טעמים. וכך כבר הגענו לנתח משמעותי ל האוכלוסייה בישראל שהחיסון אינו מתאים להם ואינו נדרש להם (הערביות ונשים מסורתיות / דתיות יהודיות). 

…הצעת החיסון באוכלוסייה הערבית היא חסרת הגיון לחלוטין  שכן מדובר ב 12 מקרים חדשים (בלבד) בכל שנה בשנים האחרונות. או במלים אחרות, ליותר מ 20% מהאוכלוסייה אין כל היגיון להציע את החיסון..

בדיקה פשוטה בספרות הרפואית, שאמורה להיות נגישה למקבלי ההחלטות הגם שלמעשה היא נגישה לכל אדם, מעלה את העובדה (המוכרת לאנשי מקצוע בתחום מזה זמן), ששיעורי ההארעות של המחלה שונים בין קבוצות אוכלוסייה שונות בישראל, וששיעורי התחלואה אצל נשים, ובנותיהם, שנולדו במדינות צפון אפריקה (3) הם גבוהים במיוחד כמו גם השיעורים בקרב ילידות אירופה (שיעורי תחלואה מתוקננים לגיל בילידות אפריקה 9.3/100,000, בילידות אירופה 6.3/100,000). עיון בפרסומים שונים מצביע על כך ששיעורי התחלואה בנשים לא יהודיות שנולדו באירופה (קבוצה המוגדרת כ״אחרים״ לפי הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה ומשמעותה שאינן יהודיות ואינן לא יהודיות) הם גבוהים באופן מיוחד. 

אם כך, קיימים נתונים ברורים מישראל על קבוצות אוכלוסייה בסיכון ברור, שאצלם שיעורי התחלואה גבוהים משאר הקבוצות. אז מה ההגיון להציע פעולה כל שהיא לכל האוכלוסייה כשיש ״אוכלוסיית יעד״ ברורה ? ולא שאפשר לחשוד שכאשר מדובר בתרופות לא יודעיפ לפלח את האוכלוסייה לתתי מרכיבים, כפי שניתן לראות בהכנסת תרופות לסל התרופות כשברוב המקרים מדובר בהכנסת תרופה אבל רק לפלח חולים קטן במיוחד. 

השיטה שבה נכנסות פעולות ותרופות חדשות לתוך התקציב הן דרך עדכון סל הבריאות ודרך ״ועדת הסל״ המתכנסת אחת לשנה וקובעת, תוך כך שיש לה תקציב מוגבל ומוגדר, אלו תרופות או פעולות תכנסנה לסל שרותי הרפואה בישראל וכל שיטה או טכנולוגיה חדשה לגילוי מוקדם עוברת את הועדה הזו ומתחרה למול תרופות אחרות (ולחצים מגורמים שונים) להכנסתה.  השאלה של קיום הצורך בחיסון עלתה גם בפני המועצה הלאומית לאונקולוגיה, שאמורה להיות זו האמונה על ההמלצות בתחום, ולא זכתה שם להמלצה חיובית, אך בשל היות הנושא משותף למספר תחומים, נמצא מי שימליץ על הכנסת החיסון, ולאחר מספר דחיות הוא אכן הוכנס, לשמחתה הגדולה של החברה המסחרית שמשווקת אותו ובכלל לא בטוח אם לשמחתם של אזרחי ישראל שכן הכנסת החיסון באה על חשבון תרופות אחרות. כבר עכשיו הודיעו חלקים מסוימים בציבור שאין בכוונתם לתת את החיסון לבנותיהם (ובצדק לדעתינו).

מנגנון הכנסת תרופה / טיפול חדש לסל הבריאות מחייב לתת לו  עלות ברורה. חישוב סביר במקרה זה יהיה עלות החיסון כפול מספר מתחסנות בשנה (עלויות כוח האדם בדרך כלל לא נלקחות בחשבון כי כוח האדם ממילא נמצא – אחות ורופא במרפאה). תוך הישענות על שיעורי חיסון למחלות דומות (אם קיימים) ובאוכלוסיות מסויימות. במקרה זה, חיסון האוכלוסייה הערבית, למשל, הוא משולל כל הגיון שכן באוכלוסייה זו מספר מקרי סרטן צוואר הרחם הוא מקרים בודדים בכל שנה. עד היום לא נשמע קולו של משרד הבריאות (שדוחף במרץ את החיסון אותו הוא מהלל עד שנדמה שמדובר בחברה המסחרית שמפיצה אותו ולא במשרד ממשלתי הממומן מכספי הציבור ומחוייב לאובייקטיביות ומקצועיות) בעניין החיסון לאוכלוסייה זו. עוד יש לדעת כי ברגע שהוחלט לאשר תכשיר מסויים הכסף עבורו מתקבל אצל הקופות (ביחס למספר המבוטחים בהם) באופן קבוע ורציף ובכלל לא משנה אם וכמה אנשים בכלל השתמשו בתכשיר ולא נעשית בדיקה של שימוש בפועל או תגמול לקופות לפי מתן התכשיר. כך יוצא, שהקופות מקבלות מימון (שכמובן בא על חשבון מימון שירותים אחרים) לתכשיר אפילו אם הם לא הוציאו עליו שקל אחד. לאחר לחץ ציבורי גדול מפורסמים פרוטוקולי הדיון של הועדה (ללא שמות הדוברים) ומעניין לראות את הדיון בהכנסת החיסון: 

דובר: סרטן שבארץ הוא יחסית נדיר מאוד, אנחנו נותנים פה סכום רציני מאוד על משהו שהוא מאוד נדיר- – -   …. X הוא לא בדעת יחיד, אני נפגשתי עם גניקולוגים בכירים, גם גניקולוגים ואונקולוגים, שהם בדעה של X, אבל זו דעת מיעוט. דובר: הנושא נדון במועצה הלאומית לאפידמיולוגיה, במועצה הלאומית לאונקולוגיה, כולם בדעה שזה מצב חריג במדינת ישראל, שהסרטן הספציפי הזה הוא נדיר, החיסון פה הוא חיסון שמונע אותו באופן תיאורטי, זאת אומרת אם תחכו מספיק שנים זה ימנע, אין עדיין את האבידנס שזה אכן מנע, ולכן זה ב-A8 .A8 לתת את הסכום הזה, כנגד טכנולוגיות אחרות עם ודאות יותר גבוהה ואפקטיביות יותר גבוהה שהיא כבר מוכחת, אני בדעה שאת שני החיסונים כאן לא להעביר.

…. בדיוק. אני חושב שקיבלנו אבידנס. זה נכון שהיעילות לא מוכחת עד הסוף, אבל יש אבידנס ראשוני שהיא מוכחת. אני מזכיר לכם גם את הפניקה של הורים לבנות צעירות ו- – - שלימדתם אותי, יש פה שתי תרופות שאחת יותר טובה מהשנייה, עזוב את מה שיקרה עם תחרות כספית, התרופה הזאת יותר טובה.page99image2880

דובר: נכון שלא בהתוויה העיקרית שלשמה היא ניתנת, שזה מניעת סרטן צוואר הרחם, אבל בהתוויה לא מבוטלת מבחינת פגיעה באיכות החיים, היבלות החרוטיות זה סיפור לא נעים.  …. אני מרגיש, ובאמת הוועדה הזאת מתנהלת- – - ועובדה, אני הובלתי קו בדיוק כמו שאתה מעלה כרגע, וחזרתי בי יותר בגלל השיחה עם המנכ”ל, אני אומר את זה ישירות, שהפגין פה פתיחות בלתי רגילה והעלה קודם כל את נושא הסוברניות של הוועדה על נס ועובדה שמהדירוג הראשון אנחנו נתנו איזה שהוא added value לגרדסיל. אני מצטרף לאלה של להעלות את גרדסיל בלבד. לא, אבל בסופו של דבר צריך לדבר באופן הרוחבי, ביחס לדברים אחרים שיש בהם היקפי חולות כאלה עם הסתברות כזו או אחרת לריפוי, במהלך מה שקיים היום בסל. מה ש-X אמר קודם, שהוא חושב שבעצם זה לא טיפול שהוא כשלעצמו מספיק יעיל ונכון להכניס, אני חושבת שעל זה, לפחות אני מרגישה, שלא קיימנו דיון שהוא מספיק עמוק, אלא קפצנו לדבר אם עדיף שזה יהיה הגרדסיל או עדיף שזה יהיה הסרווריקס- – -  …. אני חושבת שאם הצורך הוא לענות על הפניקה, אז פניקה זה טוב בשב”ן .מתוך: הוועדה לסל הבריאות יום שני, י”א בטבת התשע”ג (24 בדצמבר 2012)  http://www.health.gov.il/Services/Committee/vsal/HSB2013/DocLib/P24122012.pdf

אז… בסופו של עניין החיסון הוכנס והחיסון שהוכנס הוא הצרבריקס. כל הסבר או תוספת על מה שנאמר בדיון מיותרת לדעתינו.

להתחסן או… ?

קיימים שיקולים נוספים, בעד ונגד קבלת החיסון ברמה האישית. נזכיר רק שמדובר במחלה שניתנת למניעה הגיונית ופשוטה וזאת על ידי קיום יחסי מין מוגנים ועם מספר בני זוג מצומצם (או כמו בחברות המסורתיות יותר, עם בן זוג אחד), או במלים אחרות מדובר בחינוך לבריאות. היה, לדעתנו, הרבה יותר הגיוני לצפות ממשרד הבריאות שישקיע מאמצים בחינוך לבריאות ולמניעת המחלה על ידי הסברה וחינוך לבריאות זו מאשר להכליל חיסון שחלק נכבד מאנשי המקצוע אינם רואים צידוק בהכללתו, כפי שעולה בבירור מפרטיכל הוועדה.

השיקול האישי בקבלת החיסון אף הוא קשור להתנהגות המינית של מתחסנות פוטנציאליות, ורק חבל שלא ניתן דגש מספיק לכך שהחיסון יעיל רק ב 70% מהמתחסנות ועצם קבלת החיסון אינו פותר מבדיקה שגרתית קבועה אצל גניקולוג וביצוע משטח צוואר הרחם מדי מספר שנים כמו גם ערנות במקרה של תסמינים המחשידים לקיום המחלה.  

1.

1.Slade BA, Leidel L, Vellozzi C, Woo EJ, Hua W, Sutherland A, Izurieta HS, Ball R, Miller N, Braun MM, Markowitz LE, Iskander J.Postlicensure safety surveillance for quadrivalent human papillomavirus recombinant vaccine.

 AMA. 2009 Aug 19;302(7):750-7.  

2.

Arnheim-Dahlström L, Pasternak B, Svanström H, Sparén P, Hviid A.

Autoimmune, neurological, and venous thromboembolic adverse events after immunisation of adolescent girls with quadrivalent human papillomavirus vaccine in Denmark and Sweden: cohort study.

BMJ. 2013 Oct 9;347:f5906.

3.
Menczer J, Barchana M, Chetrit A, Liphshitz I, Sadetzki S…Incidence rates of cervical carcinoma among first- and second-generation women of
North African origin in Israel
Int J Gynecol Cancer. 2009 Dec;19(9):1606-9. doi: 10.1111/IGC.0b013e3181a84035