טיפול בסרטן השד

 טיפול בסרטן השד

טיפול בסרטן השד עם התקדמות מקומית   טיפול בסרטן שד גרורתי     

הטיפול בסרטן השד שונה בין אלו שהגידול אובחן אצלם כשהוא גרורתי ואלו שהמחלה מוגבלת לשד עצמה. לציין כי אצל רוב החולות המאובחנות עם המחלה המחלה מוגבלת לשד עצמה. החולות שהמחלה אצלם היא אינה גרורתית עשויות להיות עם מחלה מקומית (שלב I, IIA לפי שיטת TNM) או עם מחלה בעלת התפשטות מקומית (גידול T3 ללא מעורבות בלוטות לימפה אזוריות). 

הטיפול המרכזי הוא טיפול ניתוחי שיהיה למפקטומיה או מסטקטומיה (הסרת חלק השד הנגוע או הסרת כל השד) ובעקבותיו, על פי הממצאים בניתוח יוצע בנוסף טיפול קרינתי או טיפול כימי.

עקרונות לטיפול בסרטן מקומי – הטיפול המרכזי הוא טיפול ניתוחי שיהיה למפקטומיה או מסטקטומיה (הסרת חלק השד הנגוע או הסרת כל השד) ובעקבותיו, על פי הממצאים בניתוח המתייחסים לגודל הגידול, האם קיימת מעורבות של בלוטות לימפה ומצב הקולטנים ההורמונליים (אסטרוגן ER, פרוגסטרון PR וביטוי של גורם הגדילה HER2) יוצע בנוסף טיפול קרינתי או טיפול כימי. טיפול ניתוחי משמר שד כולל ניתוח להוצאת הגידול תוך שימור השד (למפקטומיה) כולל בדרך כלל גם טיפול קרינתי משלים שיבוא לאחר הניתוח להוצאת הגוש, בתנאי שהגוש הוצא בשלמותו (שולי אזור הגידול שנכרת חופשיים מגידול). טיפול שכזה מתאים למי שהמחלה אצלה היא ממוקדת יחסית, כלומר שאין מספר אזורים בשד שבהם יש רקמה גידולית או שעל פי ממצאי בדיקות הדימות (הדמייה) לא נראים מספר מוקדים החשודים לגידול או מי שאצלה הגידול אינו תופס חלק גדול מהשד עצמה. אצל נשים אלו ניתן לשקול טיפול משמר שד לאחר מתן טיפול כימותרפי ניאו-אדיובנטי (שמטרתו ל״מרכז״ את הגידול ולצמצם את היקפו) והערכה מחודשת של הגידול לאחר טיפול זה ואז לשקול טיפול משמר

בלוטת הזקיף היא הבלוטה הראשונה בשרשרת הבלוטות בבית השחי והרעיון של בדיקת בלוטה זו בלבד הוא שבמידה ועברו תאים ממאירים מסרטן השד לעבר בלוטות הלימפה, אזי הבלוטה הראשונה בתור תהייה נגועה שכן היא הראשונה לנקז את השד.

אצל נשים להם אובחן גידול בעל ממדים גדולים או שבשל בדיקה ידנית (או תסמינים) יש חשד למעורבות של בלוטות לימפה בבית השחי מקובל לבדוק את הבלוטות הן על ידי בדיקת סונר (אולטרסאונד) והן על ידי לקיחת דגימה (ביופסיה) מהבלוטות עוד לפני הניתוח כך שבמידה וקיימת מעורבות של הבלוטות יהיה ניתן להסיר אותן במהלך הניתוח. אצל נשים שאין חשד למעורבות של בלוטות הלימפה מקובל ליטול ביופסיה מבלוטת הזקיף בזמן הניתוח. בלוטת הזקיף היא הבלוטה הראשונה בשרשרת הבלוטות בבית השחי והרעיון של בדיקת בלוטה זו בלבד (בניגוד לבדיקת כל הבלוטות או בדיקה מדגמית של מספר בלוטות בבית השחי) הוא שבמידה ועברו תאים ממאירים מסרטן השד לעבר בלוטות הלימפה, מעבר שנעשה דרך צינורות הלימפה המנקזים את השד, אזי הבלוטה הראשונה בתור תהייה נגועה וייתכן שגם בלוטות אחרות אבל זו הראשונה ״חייבת״ להיות נגועה שכן היא הראשונה לנקז את השד. מכאן, שאם הבלוטה הראשונה אינה נגועה אזי הסיכוי שקיימות בלוטות אחרות שהן נגועות בגרורות סרטן השד נמוך ביותר, ובשל הרצון לשמור על תפקוד תקין ככל הניתן לאחר הניתוח ולמנוע סיבוכים העלולים לנבוע מכריתת כל הבלוטות, מעדיפים לבדוק רק את הבלוטה הזו כמייצגת של שאר הבלוטות. הזרקת צבע (כחול בדרך כלל) לעור ולרקמה הסמוכה לגידול מאפשרת לראות את כיוון הניקוז הלימפטי ואת בלוטות הלימפה האזוריות ובכללן את הבלוטה הראשונה הנצבעת שהיא בלוטת הזקיף. קיימת גם שיטה המשתמשת בהזרקת חומר רדיואקטיבי להדגמת בלוטת הזקיף אך היא פחות שכיחה.

ניתוח לכריתת (הסרת) השד כולה (מסטקטומיה, Mastectomy) נעשית בדרך כלל באותם מקרים בהן לא ניתן לעשות טיפול משמר שד וזאת כאשר מדובר בגידול שיש לו מספר מרכזים (לעומת גידול אחד בשד), או כאשר מדובר בגידול גדול (ביחס לגודל השד) או במקרים בהם בבדיקות ההדמיה נראה כי יש חשד למוקדים נוספים של גידול (וזאת על ידי אזורים של הסתיידות) או אצל מי שעברה טיפולי קרינה לאותו אזור (ואז קיימת בעיה להשלים את הטיפול בקרינה נוספת המתבקשת לאחר ניתוח משמר שד) או מי שנמצאת בהריון (ואז אין אפשרות לטיפול קרינתי). סיבה אחרת לכריתת שד יכולה להיות כריתה מניעתית אצל נשאיות מוטציות מסוג BRCA וזאת לפי בקשתן ולאחר שקלול של רמת הסיכון האישי

ניתוח לכריתת (הסרת) השד כולה (מסטקטומיה, Mastectomy) נעשית בדרך כלל באותם מקרים בהן לא ניתן לעשות טיפול משמר שד וזאת כאשר מדובר בגידול שיש לו מספר מרכזים (לעומת גידול אחד בשד), או כאשר מדובר בגידול גדול (ביחס לגודל השד) או במקרים בהם בבדיקות ההדמיה נראה כי יש חשד למוקדים נוספים של גידול.

 

סוגי  ניתוחים לכריתת השד:

הסרה כוללת (נקראת גם ״הסרה פשוטה״, Simple Mastectomy) – מדובר בהסרה של כל השד תוך שמירה על שרירי החזה ועל בלוטות הלימפה האזוריות בבית השחי הסמוכה. הניתוח גם מסתמך על בדיקת בלוטת הזקיף בשרשרת בלוטות הלימפה בבית השחי על מנת לוודא באם יש צורך להסירן. במסגרת הניתוח ניתן גם לשלב טכניקה של שמירת העור מעל לשד שנכרתה (Skin Sparing Mastectomy) וזאת במטרה להשתמש בו לשחזור השד ושיטה זו היא מועדפת כיום ברוב המדינות והיא משולבת בשחזור שד מיידית בעת הניתוח להסרת השד. מקובל היום גם להשתמש בשיטה דומה בה נעשית שמירת אזור הפטמה בלבד, שיטה מקובלת בביצוע כריתה מניעתית של השד אך גם בעת ביצוע כריתה מלאה של השד בשל מחלה קיימת.

הסרה רדיקלית (Radical Mastectomy)כולל הסרת השד כולה, שרירי החזה ואת כל בלוטות הלימפה בבית השחי הסמוכה. בשיטה זו משתמשים במקרים נדירים יחסית, כאשר יש עדויות על חדירה של הגידול לאזור שרירי החזה.

שינוי של הניתוח הרדיקלי (Modified Radical Mastectomy)כולל הסרת השד כולה וחלק משרירי החזה כולל הסרה לא שלמה של בלוטות לימפה אזוריות כאשר יתרונה של שיטה זו היא בשיעור סיבוכים נמוך יותר (כאשר מבחינת התוצאות אין שוני).

הטיפול הכימי שעשוי להיות מוצע תלוי במאפייני הגידול והקולטנים ההורמונליים. מאפייני הגידול כוללים את דרגת הגידול (grade), מונח הבא לתאר את המאפיינים הפיזיים של תאי הגידול ועד כמה הם דומים או שונים מהתאים הנורמליים שמהם הגידול התפתח. דרגת הגידול יכולה להצביע על סיכויי התפשטותו ומידת ה״אלימות״ של הגידול. בנוסף, מאפייני הגידול כוללים גם את הגודל הפיזי של הגידול בכללותו (גידול מעל 2 ס״מ נחשב לגידול גדול) והאם קיימת מעורבות של בלוטות לימפה אזוריות. במידה ומדובר בגידול בעל שטח גדול ובדרגה גבוהה (שמשמעותה שהגידול מאוד שונה מהתאים המקוריים והוא בעל סיכוי גדול להיות יותר אלים) מקובל להציע טיפול כימותרפי. בהתאם למצב הקולטנים יוצע (או לא) טיפול הורמונלי או טיפול ביולוגי מתאים. מספר השילובים ואפשרויות הטיפול במקרים אלו הוא גדול ועל כן לא יפורטו כל האפשרויות הטיפוליות אלא כקווים מנחים בלבד.

כשמדובר במחלה בעלת התפשטות מקומית מקובל להתחיל את הטיפול בטיפול כימי (ניאו-אדיובנטי) עם או בלי טיפול הורמונלי / ביולוגי ולאחר סבב הטיפול לעשות הערכה מחודשת של הגידול הפיזי ולגשת לניתוח להסרתו. גם במקרה זה קיימות אפשרויות רבות מבחינת ההחלטות הטיפוליות, השימוש בתרופות ומשך הזמן שהן תינתנה ולפיכך הטיפול המוצע מיועד לאשה מסוימת עם גידול בעל מאפיינים מסוימים והטיפול המפורט יקבע בהתאם לכך. לאחר הטיפולים, ובהתאם לתגובה לטיפול תיעשה הערכה גם של הגישה הניתוחית שיש לנקוט בה, הסרת הגוש (למפקטומיה) או הסרת השד כולה, כמו גם המשך טיפול כימי לאחר הניתוח תישקל בהתאם לתוצאות הניתוח ומצבה הכללי של החולה

הטיפול ההורמונלי שמור לאותן נשים להן גידול בשד שאינו גרורתי ולהם קולטנים הורמונליים חיוביים (+ER ו- +PR), כשלמעשה מדובר ברוב החולות (כ 75%), ואינו מתייחס למצב קולטן הגדילה האפידרמלי (HER2). לנשים אלו מוצע טיפול שהוכח במשפר הישרדות.

 

טיפול הורמונלי:

הטיפול ההורמונלי שמור לאותן נשים להן גידול בשד שאינו גרורתי ולהם קולטנים הורמונליים חיוביים (+ER ו- +PR), כשלמעשה מדובר ברוב החולות (כ 75%), ואינו מתייחס למצב קולטן הגדילה האפידרמלי (HER2). לנשים אלו מוצע טיפול שהוכח כמשפר הישרדות על ידי אחת (או יותר) מהתרופות הבאות

טמוקסיפן  – מיועד לשימוש בנשים לפני ואחרי הפסקת המחזור. נהוג לתת את התכשיר לפחות לחמש שנים לנשים שבעת אבחנת סרטן השד היה להם מחזור פעיל. התכשיר מונע את גדילת סרטן השד ומיועד יותר לנשים לפני הפסקת המחזור או לנשים לאחר הפסקתו שאינן יכולות / רוצות ליטול מעכבי ארומטז. ממחקרים עולה כי השימוש בתכשיר מוריד את הסיכון להישנות המחלה ולתמותה מהמחלה ב 10-15% לערך. חלק מסויים מהנשים מציגות תנגודת טבעית לתכשיר ולנשים אלו עשויה להיות מוצע טיפול בדיכוי של השחלות.

מעכבי ארומטז (לטרוזול , אנסטרוזול , אקסמסטן )התכשיר מיועד לנשים לאחר הפסקת המחזור ואף הוא טיפול לטווח ארוך (5 שנים). ניתן לעבור מטיפול בטמוקסיפן לתכשירים אלו. מערבי ארומטז מגבירים את הסיכון לדלדול העצם, תחלואה לבבית, כאבי שרירים ומפרקים ועלייה ברמות שומני הדם, תופעות המצריכות לעתים החלפת התכשיר או הפסקת הטיפול

 

מהו HER2 ולמה הוא משמש ?

גורם הגדילה האפידרמלי האנושי (Human Epidermal Geowth Factor receptor 2) הוא אונקוגן (גן הגורם לסרטן) השייך לקבוצת הקולטנים לגורמי גידול אפיתליאליים (EGRF) אשר תפקידם הוא לערוך בקרה אחר גדילת התאים וההתמיינות שלהם (החלוקה התפקודית שלהם) וככל הנראה גם ליצירה של כלי דם על מנת לספק דם לתאים הגדלים. בחמישית מגידולי סרטן השד קיימת העצמה וביטוי יתר של קולטן זה וכיום קיימות תרופות הנוגדות את פעילות הקולטן ובכך מדכאות את שגשוג התאים וגדילתם ובכך מביאות להאטת התהליך הסרטני או לעצירתו, ובשל כך חשיבותן. כחמישית מחולות סרטן השד שלהם ביטוי יתר של הקולטן תוכלנה לקבל טיפול תרופתי מתאים בתכשירים כמו טרסטוזומב  ביחד עם הטיפול הכימי ונראה כי מצב קולטן זה גם עשוי לנבא את יעילות הטיפולים במספר תרופות כימיות באופן שקיום הקולטן (בדיקה חיובית לקולטן או +HER2), יכולה להיות קשורה עם תגובה פחות טובה לטמוקסיפן אך תגובה תקינה למעכבי ארומטז (אנסטרוזול לדוגמה) כך שקיימת חשיבות נוספת בבדיקת הקולטן. לציין כי המידע אודות יכולת ניבוי זאת אינו שלם בשעה זו.

קיימות מספר שיטות לבדיקת קולטן זה המוכרות כ FISH, CISH או SISH כשהשיטה הנפוצה יותר נקראת (FISH (Fluorescent in situ Hybridization ושיטות נוספות, כאשר קיימות הנחיות מקובלות לשיטה וצורת הבדיקה

 

טיפולי קרינה:

טיפולי קרינה לשד יכולים להיעשות לאיזור הגידול עצמו (הכוונה לאיזור בו בוצע הניתוח שבו הייתה המסה הגידולית), לאזור בתי השחי במידה וקיימת מעורבות של בלוטות הלימפה או לאיזורים אחרים בהם יש עדות לקיום גרורות כמו באיזור עצם הבריח או מעליו. מתן טיפול קרינתי מצריך עשיית סימולציה שמשמעותה בדיקה מדוקדקת של האיזור שאותו רוצים להקרין תוך הסתייעות בבדיקות הדמייה, תכנון סוג הקרינה (איזורית או מקומית), הגישה (זוית הקרינה) ומתוכננת מנת הקרינה הכוללת ומספר טיפולי הקרינה (פרקציות) שיינתנו. בדרך כלל מקובל לתת קרינה כוללת של 40-50 גריי (Gy) במשך מספר שבועות 3-5 פעמים בשבוע.קיימות מספר טכניקות למתן הקרינה הן מבחינת מספר הפעמים והשיטה בה היא ניתנת כמו IMRT, קרינה מואצת לחלק מהשד, בראכיטרפיה שמשמעותה הכנסת ״מחטים״ (seeds) רדיואקטיביות בסמוך לרקמת הגידול, מתן קרינה תוך כדי הניתוח ושילובים של טכניקות דומות. בחירת השיטה המועדפת תלויה גם בגודל השד, במצב המחלה בידע ובמכשור הקיים במוסד הרפואי המטפל.

 

טיפול בסרטן שד מקומי בנשים מבוגרות:

קיימים מספר דגשים בנוגע להחלטות הטיפוליות בנשים מבוגרות (כשהכוונה היא מעל 75 שנים בעת האבחנה) וזאת משתי סיבות מרכזיות: גידולים ממאירים בשד בנשים מבוגרות נוטים להיות פחות ״אגרסיביים״ כשהכוונה היא שהתפתחותם היא איטית יותר ביחס לסרטן בנשים צעירות והסיבה המרכזית השנייה היא קיום תחלואה נוספת (כמו מחלות לב וכלי דם, סכרת, טרשת העורקים) שהנה שכיחה יותר בגילאים המבוגרים והמגבלות על דרכי הטיפול כתוצאה מכך.  אומדן תוחלת החיים בגיל המבוגר גם הוא מהווה שיקול בבחירת הטיפול שכן ממחקרים רפואיים עולה כי אצל נשים מבוגרות המאובחנות עם מחלה ממוקדת (In-Situ) לסרטן השד אין כל השפעה על ההישרדות כשזו קיימת במידה מסויימת באם המחלה אובחנה בשלב מקומי. בנשים להן תחלואה נוספת ההישרדות נמוכה יותר כך שלעצם המחלות הנוספות קיימת השפעה על סיכויי ההישרדות ומכאן חשיבותם. הטיפולים הכרוכים בריפוי סרטן השד ובמיוחד טיפולים כימותרפיים וטיפולי הקרינה נושאים בחובם תופעות לוואי שעלולות להיות משמעותיות הן מבחינת איכות החיים כמו גם משך החיים ולעתים בפני עצמם עלולים לקצר את ההישרדות ולכן ההתייחסות המיוחדת לנשים במצבים אלו (כל זה נכון גם אצל נשים צעירות שלהם תחלואת רקע משמעותית, ובגיל המבוגר המצב התפקודי הכללי שמביע בתוכו גם את הסיכוי / יכולת לעמוד בטיפולים הוא בחלק גדול מהמקרים פחות טוב מאשר אצל צעירות). מהאמור לעיל עולה כי הטיפול בסרטן השד המקומי אצל נשים מבוגרות חייב להתחשב במצבן הכללי ותחלואת הרקע באם קיימת כולל תוחלת החיים הצפוייה. באלו שאין להן תחלואה נוספת הטיפולים יהיו כמו בנשים צעירות ובאלו שיש להן תחלואה נוספת, עדיף לעשות טיפול ניתוחי (במידה והוא אפשרי) מאשר טיפולים כימיים. בנשים שמצבם הכללי מאפשר טיפול כימי מקובל לטפל כמו בנשים צעירות בשילובי התרופות המקובלים (ראי/ה כאן). קיימים מספר כלים להערכה מקדימה של הסיכון לתופעות לוואי של טיפולים כימותרפיים אצל נשים מבוגרות שחלק מהמשתנים הכלולים בהערכה הם מתן טיפול כימי במינון מלא (לעומת מתן מנות מוקטנות), טיפול במספר תרופות, קיום אנמיה, הפרעה בתפקודי הכליה (מובעת על ידי רמת קראטינין גבוהה), ומצב תפקודי ירוד.

פרסומת