לימפאדמה

 

לימפאדמה (שילוב של המילים לימפה ו״אדמה״ edema, בצקת בעברית), מתארות את מהות הבעיה. מדובר אם כן בנוזל לימפטי שמתרכז במרווח הבין תאי וגורם לבצקת עם נפיחות באזור בו הוא נוצר. המקור ללימפאדמה הוא חסימה של דרכי הלימפה ובאזורים שלפני אותה עצירה נוצר גודש בשל התרכזות נוזל הלימפה.  נוזל הלימפה מגיע מהגפיים וממערכת העיכול ומתנקז לזרימה הוורידית באזור העליון של בית החזה. בגפיים קיימות שתי מערכות ניקוז לימפטיות האחת שטחית והשנייה עמוקה והם מתנקזות לצינור לימפה אחד באזור בתי השחי והמפשעות בהתאמה. הגורמים ליצירת לימפאדמה יכולים להיות מולדים או כתוצאה מהשמנת יתר, דלקת עורקים, דלקת הנגרמת מטפיל המועבר על ידי עקיצת יתוש אשר שכיחה באזורים טרופיים (פילריאזיס, Filariasis) או כתוצאה מחסימה של דרכי הלימפה בשל לחץ על צינורות הלימפה כמו שעלול לקרות במקרה של גידול. דרך נוספת ליצירת לימפאדמה על ידי גידול היא חדירה של תאים ממאירים לדרכי הלימפה וחסימתם

מדובר בנוזל לימפטי שמתרכז במרווח הבין תאי וגורם לבצקת עם נפיחות באזור בו הוא נוצר, בעיקר בגפיים בעליונות או התחתונות.

לימפאדמה שכיחה במיוחד במקרה של סרטן השד (וגם בגידולי רקמות רכות – סרקומה, במלנומה בגפיים התחתונות, בממאירויות אברי הרבייה הנשיים ובשלפוחית השתן) ושכיחות התופעה יכולה להגיע עד 20% בקרב החולות כשהסתברות ללימפאדמה גבוהה יותר במי שכרתו לה את כל בלוטות הלימפה בבית השחי, אלו שנעשתה אצלן הסרה של מספר רב של בלוטות ואצל נשים שעברו כריתת שד נרחבת. טיפולי קרינה לאזור בית השחי (הנעשים בדרך כלל לאחר כריתת בלוטות לימפה) והשמנת יתר משמעותית אף הם כרוכים בסיכון גדול יותר ללימפאדמה.

 

תסמינים (סימפטומים) ללימפאדמה:

  

לימפאדמה שכיחה במיוחד במקרה של סרטן השד (וגם בגידולי רקמות רכות – סרקומה, במלנומה בגפיים התחתונות, בממאירויות אברי הרבייה הנשיים ובשלפוחית השתן) ושכיחות התופעה יכולה להגיע עד 20%.

התופעה מתחילה לאיטה עם כאב באזור הגפה, הרגשת כבדות ונפיחות שמתפתחת בהדרגה. בשלבים הראשונים הנפיחות היא בצקתית כך שלחץ עם אצבע על האזור הנפוח ישאיר סימן של האצבע אשר ייעלם לאט ולאחר מכן מופיעה נוקשות של העור ונפיחות של הגפה. ברוב המקרים מדובר רק בגפה אחת (יד או רגל) וכאשר מדובר בלימפאדמה לאחר כריתת בלוטות (בבית השחי או במפשעה) היא תופיע באותו צד שבו נעשתה הכריתה. הנפיחות יכולה לגם להיות בהתחלה בחלק העליון של הגפה (קרוב לבית השחי / מפשעה) ולהמשיך להתפשט משם לאורך הזרוע (או הירך). העור, גם באזור בית החזה העליון (כשמדובר בכריתת שד) יכול להתעבות ולהיות נוקשה ולגרום להרגשה שהוא מאוד מתוח ולהגבלה בתנועה גם בבית החזה וגם בתנועות הכתף עד כדי שהוא מהווה הפרעה אמיתית בתפקוד (ויכול גם להקשות על הנשימה במידה ומדובר באזור נרחב בחזה).

 

אבחון לימפאדמה:

מחלת הרקע ופעולות שבוצעו (כמו הסרת בלוטות לימפה, ניתוח כריתה גדול או במקרים של רקע זיהומי תופעות נוספות הקשורות לדלקת), מהלך המחלה (נפיחות שמתגברת ומתרחבת בגפה) ובדיקה פשוטה יחסית יכולה להביא לאבחנה.

לביסוס האבחנה ניתן להשתמש באמצעי דימות (הדמיה) כמו CT או הדמייה על ידי שימוש בחומר רדיואקטיבי בדרכי הלימפה. במקרה וקיים חשד לקיום התופעה שלא בהקשר של ניתוח או מחלה ממאירה תעשנה גם בדיקות נוספות (כמו בבצקת מקומית על רקע קריש דם שגורם לחסימה בגפה). 

חלק חשוב בטיפול הוא מניעת זיהומים באזור הנגוע וכולל הקפדה על היגיינה של הגפה והציפורניים.

מקובל לחלק את הלימפאדמה למספר שלבים כאשר בשלב הראשון מדובר בתסמינים קלים יחסית כאשר הרמת היד / הרגל למשך כיממה עשויה להקל על הפחתת הנפיחות, שלב II מוגדר ככזה כאשר הרמת הגפה אינה פותרת את הבעיה ומתחילה להיות נוקשות בעור ושלב III הוא מצב שבו מתקיימת נפיחות מאוד משמעותית בגפה (״רגל / יד של פיל״) כולל עור נוקשה שעשוי גם לגרד ולשנות את צבעו ומרקמו. סיווג אחר ללימפאדמה נעשה על ידי מדידת היקף האזור הנגוע והשוואתו לגפה השנייה כשלימפאדמה קלה מוגדרת הבדל של עד 3 סנטימטרים בהיקף, מחלה בינונית בעוצמתה כאשר יש הבדל של 3-5 ס״מ ולימפאדמה קשה כאשר ההבדל עולה על חמישה סנטימטרים. בשלבים מאוחרים יותר של המחלה יש גם סיכון להופעת זיהומים מקומיים כמו צלוליטיס או ״שושנה״ (אריסיפלס).

 

טיפול בלימפאדמה:

חלק חשוב בטיפול הוא מניעת זיהומים באזור הנגוע וכולל הקפדה על היגיינה של הגפה והציפורניים. הטיפול מתרכז בעיסוי (מסג׳) לימפטי אם על ידי מטפל או על ידי הפעלת לחץ אזורי / מקומי על אזור הבצקת בעזרת חבישה או מכשור עזר (בדומה לכרית המתנפחת בעת בדיקת לחץ דם או חבישות אלסטיות וקיימים מכשירים ייעודיים לכך). מדובר בטיפולים יום-יומיים במשך שבועיים עד ארבעה שבועות כאשר הטיפולים צריכים להיות מלווים בבדיקה קבועה (ורצוי עם רישום) של היקף הגפה על מנת להעריך את התקדמות הטיפול. יש להמשיך ולהקפיד על היגיינה של הגפה ומניעת פציעה בגפה על מנת להפחית את הסיכון לזיהומים, שאם ארעו, הם קשים לטיפול. (הטיפול מוכר גם כ CDT, Complete Decongestive Therapy). לציין כי במקרים של זיהומים בגפה או חשד שקיימת ממאירות (כולל גרורות), באם קיים או קיים חשד לפקקת ורידית (DVT) או אי ספיקה לבבית חל איסור על ביצוע פעולות אלו ויש לשים לב ולשקול ביצוע טיפול שכזה במידה וקיימת סכרת (במיוחד עם סיבוכים של חוסר תחושתיות בגפיים), אסטמה או יתר לחץ דם לא מאוזן.

קיימות אפשרויות טיפוליות נוספות, ביניהן טיפול בלייזר או ניתוח אך אין כיום מידע מספק לגבי יעילותם.

 

מניעת לימפאדמה:

 

באם יש צורך בטיסה ארוכה (יותר מ 4 שעות) יש להפעיל את הגפה במהלך הטיסה וגם להתארגן לפני הטיסה עם תחבושת אלסטית (או חלופה דומה) ולהשתמש בה.

הנחת היסוד היא שבמידת האפשר תתבצע בדיקת בלוטת הזקיף ולא כריתה מלאה של בלוטות לימפה באזור בית השחי במקרה של סרטן השד, וכריתה שכזו תתבצע רק כשיש הכרח ברור לכך. נשים אשר עברו כריתה שכזו, או כריתת שד נרחבת צריכות להשתדל לעשות פעילות גופנית בגפה הסמוכה לכריתה, רצוי עם חבישה באזור הזרוע כגון חבישה אלסטית, להשתדל להרים את היד כמה שיותר, לדאוג להיגיינה של האזור הנפוח כולל היגיינת ציפורניים. במידה ויש צורך לקבל עירוי או זריקה אז לעשות אותם ביד השנייה, להימנע מחימום יתר של הגפה (אמבט חמה, סאונה וכד') ולמי שצריכה, להשתדל להפחית במשקל הגוף. ישיבה ממושכת (כמו בטיסות ארוכות) אינה מומלצת ובאם יש צורך בטיסה ארוכה (יותר מ 4 שעות) יש להפעיל את הגפה במהלך הטיסה וגם להתארגן לפני הטיסה עם תחבושת אלסטית (או חלופה דומה) ולהשתמש בה

פרסומת