מלנומה ממאירה של העור סקירה וגורמים

 מלנומה ממאירה של העור סקירה וגורמים 

סקירת תחלואה במלנומה בישראל:

מלנומה ממאירה של העור (Cutaneous Malignant Melanoma, Malignant Melanoma of Skin) נחלקת לשני סוגים עיקריים – מחלה חודרנית (Invasive) שמדובר במחלה שחדרה את שכבות העור השונות והיא בעלת יכולת לשלוח גרורות מרוחקות ומכאן שמדובר במחלה מורכבת יותר אשר גורמת לתמותה. לעומת זאת, מלנומה ממוקדת (In-Situ) הנה מחלה אשר אינה חודרת את שכבות העור ואינה שולחת בדרך כלל גרורות וכתוצאה מכך ריפוי המחלה הוא פשוט יותר. בשל הבדלים אלו, ראוי לדון במחלה בשני היבטים אלו.מגמות הארעות מלנומה ממאירה

מלנומה חודרנית: מלנומה ממאירה של העור מדורגת במקום השמיני בשכיחות בגברים יהודים והעשירי בנשים יהודיות (נתוני סוף שנות האלפיים) ונמצאת במקומות האחרונים מבחינת דירוג השכיחות בערבים. לציין כי משנת 2008 חלה ירידה משמעותית בשיעורי ההארעות של המחלה ביהודים ועל כן כעת היא מדורגת במקומות נמוכים יותר. יחד עם זאת, בשל הזמן הקצר שעבר מהתחלת הירידה המשמעותית, לא ניתן לקבוע שאכן מדובר במגמה ברורה של נסיגה בתחלואה (שכן קיימות סיבות אחרות הקשורות לרישום המחלה שיכולות להסביר שינוי שכזה). שיעורי התחלואה עלו במהלך כל שנות השמונים מערכים של 7 מקרים לכל מאה אלף תושבים ל 12/100,000 בתחילת שנות התשעים שבמהלכן נרשמה יציבות בתחלואה בגברים וירידה מסויימת בנשים עם התייצבות לקראת תחילת המאה ה 21. בגברים הייתה עלייה נוספת מאמצע שנות האלפיים עד לשיא הארעות של 14.100,000. כאמור, בשנים 2009-2010 נרשמה ירידה חדשה בשיעורי ההארעות בשני המינים. לציין עוד כי עד שנת 1995 שיעורי התחלואה היו גבוהים יותר בנשים ומאז חל היפוך במגמה והשיעורים בקרב גברים הפכו גבוהים יותר.

בישראל אובחנו בשנת 2010 1,100 חולים חדשים במחלה (מהם כ 800 עם מלנומה חודרנית ו-300 עם מלנומה ממוקדת), נתון המהווה ירידה של כ 200 חולים לעומת נתוני 2008. באוכלוסייה הערבית נספרים מקרים בודדים של חולים כל שנה.

מקרים בודדים של מלנומה מאובחנים כבר מגילאים צעירים, מעל גיל 10, וההארעות (והסיכון לתחלואה) עולים עם העלייה בגיל. המחלה מתחילה להיות משמעותית לאחר גיל 40 ויש קשר ישיר ולינארי בין הגיל ושכיחות המחלה כשהשיעורים הגבוהים ביותר הם לאחר גיל 75.מגמות הארעות מלנומה ממוקדת של העור

מלנומה ממוקדת: המהלך הטבעי של המלנומה הוא שלאחר המעבר לשלב השגשוג בתהליך הסרטני המחלה מתחילה להתפתח. בתחילה המחלה ממוקדת לשכבות העור העליונות ולאחר מכן מתחילה חדירה לעומק הרקמות (וגם התפשטות על פני העור). מכאן שמלנומה ממוקדת, אלמלא הייתה מאובחנת בשלב זה הייתה קרוב לודאי ממשיכה וחודרת לשכבות העור העמוקות יותר ומאובחנת כמלנומה חודרנית. לכן, אבחון מלנומה בשלב ממוקד הוא בדרך כלל תוצאה של הקפדה, ערנות וגילוי מוקדם אשר יכול להתבצע על ידי החולה עצמו, ששם לב לאותן ”נקודות חן” ופונה לייעוץ רפואי, או אצל אנשים בעלי סיכון גבוה למלנומה הנמצאים במסגרת קבועה של מעקב אצל רופא עור או במרפאת שומות. מספר המקרים ושיעורי ההארעות נמוכים יותר במחלה הממוקדת ומנגד מגמות ההארעות נמצאות בעלייה קבועה ומשמעותית מתחילת שנות השמונים ועד שנת 2008 שלאחריה נראית ירידה חדה בהארעות (וכפי שצויין לא ברור אם מדובר בירידה אמיתית או בסיבות ”טכניות” של רישום מלא של החולים). גם במחלה הממוקדת נצפתה אותה מגמה של שינוי בשיעורי התחלואה בין נשים וגברים, כאשר מאמצע שנות התשעים שיעור הגברים המאובחן עולה על זה של הנשים.

 מבחינת שיעורי התחלואה לפי קבוצות גיל קיימת תמונה זהה למדי לזו של המחלה החודרנית עם שיעורי תחלואה שמתחילים בגילאי העשרים ועולים עם העלייה בגיל. מלנומה ממוקדת נפוצה יותר בקרב ילידי ישראל מאשר בכל אחד מהמוצאים האחרים כאשר שיעורי ההארעות בילידי אפריקה נמוכים במיוחד והם כ 25% מאלו של ילידי ישראל ונתונים דומים, אם כי מעט גבוהים יותר, בילידי מדינות ביבשת אסיה. לציין כי בעבר שיעורי התחלואה הגבוהים ביותר היו אצל ילידי אירופה ואמריקה אך היות ומדובר במחלה שפוגעת כמעט בכל שכבות הגיל ובהנתן שאוכלוסיית ישראל מורכבת בשנים האחרונות ברובה מילידי ישראל, ניתן להבין את השינוי בהתפלגות החולים על פי מקום לידתם.שעורי תחלואה סגוליים לגיל מלנומה

במדינות אירופה שיעורי התחלואה גבוהים יותר בנשים ושיעורי התחלואה הגבוהים ביותר נצפים במדינות הצפוניות כמו בריטניה, אירלנד והולנד והשיעורים הנמוכים ביותר נצפו בספרד ופורטוגל.

 

גורמי סיכון למלנומה:

גיל – בניגוד לחלק גדול מהמחלות הממאירות שכיחות המלנומה אינה זניחה גם בקרב אנשים צעירים. אמנם קיים מתאם ברור בין הגיל לשיעורי התחלואה, כך שאנשים מבוגרים נמצאים בסיכון גבוה יותר, אך המחלה מאובחנת גם אצל צעירים.

 

חשיפה לשמש או לקרינה אולטרא-סגולית גורם התחלואה הישיר והמשמעותי ביותר הנו חשיפה לקרינה אולטרא-סגולית (על סגולית UV, Ultra Violet Radiation) כשמקור הקרינה הוא אור השמש או לחילופין אמצעים שונים המפיקים אור בתדרים אלו כמו מיטות שיזוף או במנורות שיזוף. קרינה זו הנה בלתי נראית לעין האנושית והיא נכללת באורכי גל שבין 10 ננומטר ל 400. הקרינה מתחלקת לשלושה חלקים עיקריים לפי אורכי הגל UV-B ,UV-A ו- UV-C. השמש הנה כאמור המקור העיקרי לחשיפה לקרינה זו אשר מגיעה לכדור הארץ כשהיא מוחלשת בשל הצורך שלה לעבור את שכבת האוזון המקיפה את כדור הארץ. בשנים האחרונות קיימות יותר עדויות על דלדול בשכבת האוזון וכתוצאה מכך קיימת יכולת לקרינה העל סגולית לחדור בכמויות גדולות יותר לכדור הארץ (קיימת טענה שהחור באוזוןנמצא בעיקר מעל יבשת אוסטרליה ועל כן שיעורי התחלואה במדינה זו הם הגבוהים בעולם). חשיפה לקרינה על סגולית מסוג B עלולה לגרום לכוויות שמש ופגיעה ישירה ב DNA המובילה לסרטני עור שונים אשר החמור והמשמעותי מהם הוא המלנומה. חשיפה לקרינת UVA אף היא עלולה להיות קשורה לסיכון מוגבר, אם כי במנגנון של פגיעה עקיפה בדי אן איי, אך פגיעת סוג קרינה זו הנה באופן משמעותי פחות מאשר זו של הקרינה מסוג B. לאחרונה החלו יצרני מסנני הגנה להדגיש את יכולת הסינון לקרינת UVA, אך יש לזכור כי החשיפה הבעייתית היא לקרינת UVB ויש לשים את הדגש על הגנה מקרינה זו. קרינה מסוג UV-C אינה חודרת את שכבות המגן של כדור הארץ ובשל כך איננה משחקת תפקיד בגרימת מלנומה. יש לזכור כי לקרינה זו גם תועלות כאשר החשיפה אליהן קצרה או ממוקדת, עמו בייצור ושפעול ויטמין די או בטיפול במספר מחלות עור.

מסנני קרינה
מסנני קרינה הם חומרים אותם מורחים או מתיזים על העור ותפקידם לחסום את חדירת הקרינה העל סגולית, בעיקר מסוג B. מסנני הקרינה מסווגים על פי רמת ההגנה שלהם המבוטאת בערך “מדד הגנה מהשמש – Sun Protecting Factor – SPF” אשר נרשמים באופן בולט על האריזות. המדד מתאר את ההגנה הנוספת שמספק התכשיר למשך הזמן שבו מתחילה להופיע אדמומיות על העור כתוצאה מחשיפה לשמש. תכשיר עם SPF של 10 אמור לספק הגנה כך שמי שמשתמש בו האדמומיות (אריתמה) תופיע פי 10 מאוחר יותר מאשר על עור חשוף, כך שלו האדמומיות מופיעה לאחר 10 דקות בעור חשוף, שימוש בתכשיר יגרום להופעתה כעבור 100 דקות. כיום מוצעים בשוק תכשירים עם ערך מסנן קרינה של 75-95. ככלל, לבעל עור שאינו מאוד בהיר ואין לו “נקודות חן” רבות ואין במשפחתו היסטוריה של מלנומה, מספיק לו מסנן קרינה ברמה של SPF15. לבעלי עור רגיש, לבנבן או מי שנמצא בקבוצת סיכון מקדם ההגנה הוא 30. אין ערך אמיתי או צורך בשימוש במסנני קרינה עם ערך מעל 30.

חשיפה לשמש בגיל הילדות - חשיפה לקרינה בגיל הילדות מסוכנת הרבה יותר מחשיפה דומה בגילאים מאוחרים יותר. נתון זה נכון גם לגבי קרינה מייננת וגם לקרינה על סגולית. חשיפה בגילאי הילדות, ובעיקר באזור גיל ההתבגרות (10-14) מעלה את הסיכון לתחלואה במלנומה באופן משמעותי הרבה יותר מאשר חשיפה דומה בגילאים מבוגרים יותר. לכן, יש להקפיד הקפדה יתירה בהמנעות מחשיפה של ילדים לשמש, שימוש במסנני קרינה ומריחה שלהם באופן תכוף.חשוב עוד יותר מערך ההגנה הוא משך ההגנה. יש לדעת כי התכשירים יעילים לשעתיים בלבד, וגם זאת לכל היותר. בהתאם לפעילות שעושים בשמש, הזעה, רחצה כך משך הזמן שהתכשיר נמצא על העור בכמויות יעילות הולך ומתקצר. חשוב ביותר למרוח שנית את התכשיר כל שעה וחצי – שעתיים על מנת לקבל הגנה סבירה. ההגנה הטובה ביותר כוללת המנעות מחשיפה לשמש, שימוש בכובע רחב שוליים או שהייה באזורים מוצלים.

כוויות שמש - גורם סיכון נוסף וחשוב למלנומה של העור, הקשור לחשיפה לשמש, הוא ארועים של כוויות שמש בעבר. ככל שהיו בעבר מספר גדול יותר של כוויות כתוצאה מחשיפה לשמש כן גובר הסיכון לתחלואה במחלה.

מיטות שיזוףחשיפה למיטות שיזוף או למנורות שיזוף מסוכנת לא פחות מחשיפה לשמש שכן התהליך שגורם לצבע העור להשתנות ולהיות כהה יותר הוא אותו תהליך של החשיפה לשמש עם פגיעה בתאי העור מסוג מלנוציטים. הקרינה העל סגולית המופקת ממנורות / מיטות שיזוף הנה שוות ערך לקרינת השמש הטבעית ולעתים התנאים הנוחים של השימוש באביזרים אלו (מקום מוצל וממוזג) עלולים לגרום לחשיפה ממושכת יותר מבחינת זמן החשיפה (וגם הרצון להגיע לתוצאות מהירות) ועל כן להגביר את הסיכון למרות תחושת הבטחון שהשימוש בתכשירים אלו נותנים. בישראל ובמספר מקומות אחרים בעולם קיימת (או נמצאת בהליכים) חקיקה על מנת לאסור השימוש לקטינים ולצמצם השימוש במבוגרים.

שומות – שומות הנם גידולים עוריים (נגעים) בדרך כלל בצבעים של בין חום בהיר לשחור ובגדלים של מספר מילימטרים. שומות יכולות להיות בכל אזור בגוף, והנם שכיחות יותר אצל בעלי עור בהיר או אדמוניים. ככל שקיימות יותר שומות כך גובר הסיכון ששומה שכזו תהפך לגידול ממאיר, ביניהם גם מלנומה. אנשים עם שומות מרובות חייבים לערוך בדיקות תקופתיות אצל רופא מומחה לבחינת מצבן. בכל מקרה, במידה וחל שינוי כל שהוא בשומה כך שהיא גדלה, שינתה את צבעה, חל שינוי בצורתה או היא מדממת, יש לפנות מייד לרופא לייעוץ ובחינת השומה.

צבע העור – אנשים בעלי גוון עור בהיר נמצאים בסיכון גדול יותר מבעלי עור כהה. למעשה, מלנומה בקרב אנשים כהי עור איננה שכיחה, אם כי המחלה קיימת גם אצל כהי עור. באוסטרליה לדוגמא, השילוב של אוכלוסייה בהירת עור באזור עם חשיפה גבוהה לשמש (ואולי גם חשיפה גבוהה יותר בשל החור באוזון“) גורמת לכך ששיעורי התחלואה הנם הגבוהים בעולם. באוכלוסייה הערבית בישראל וכן באוכלוסיות דומות במזרח התיכון המחלה כמעט ואינה קיימת, וככל הנראה מדובר בשילוב של גוון עור כהה יחסית, סגנון לבוש שמשאיר פחות אזורים חשופים לשמש, וגורמים גנטיים המגינים מפני הווצרות המחלה.

תורשה וגנטיקה – הסיכון למי שבמשפחתו אובחנו חולים על מלנומה גבוה יותר, חלק מהעלייה בסיכון נובעת גם מהסבירות של עור בגוון בהיר יותר בקרב בני משפחה. ידועים היום מספר שינויים גנטיים ממוקדים (ואחרים שאינם ממוקדים) הקשורים באופן ישיר עם סיכון גבוה לחלות במלנומה של העור.

מחלות ומצבים נוספים – מחקרים מצביעים שאצל חולי פרקינסון הסיכון למלנומה גבוה יותר מאשר בכלל האוכלוסייה, קיימות עדויות שנשים שטופלו בכימותרפיה, בעיקר זו המשמשת לטיפול בסרטן השד, נמצאים בסיכון גבוה יותר. אנשים עם מערכת חיסון מוחלשת, אם באופן מולד או נרכש, נמצאים אף הם בסיכון מוגבר. נראה כי חשיפה (תעסוקתית בעיקרה) לחומרי הדברה אף היא קשורה בסיכון מוגבר

1. Stapleton JL, Hillhouse J, Turrisi R, Robinson JK, Baker K, Manne SL, Coups EJ. Erythema and ultraviolet indoor tanning: findings from a diary study. Transl Behav Med. 2013 Mar;3(1):10-6

2. Arnold M, Holterhues C, Hollestein LM, Coebergh JW, Nijsten T, Pukkala E, Holleczek B, Tryggvadóttir L, Comber H, Bento MJ, Diba CS, Micallef R, Primic-Žakelj M, Izarzugaza MI, Perucha J, Marcos-Gragera R, Galceran J, Ardanaz E, Schaffar R, Pring A, de Vries E. Trends in incidence and predictions of cutaneous melanoma across Europe up to 2015. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2013 Aug 21. doi: 10.1111/jdv.12236. [Epub ahead of print]

3. Gordon R. Skin Cancer: An Overview of Epidemiology and Risk Factors. Semin Oncol Nurs. 2013 Aug;29(3):160-9.

4. Liang X, Pfeiffer RM, Li WQ, Brossard M, Burke LS, Wheeler W, Calista D, Fargnoli MC, Ghiorzo P, Peris K, Bianchi-Scarra G, Chaudru V, Zelenika D, Maeder D, Burdette L, Yeager M, Chanock S, Landi MT, Demenais F, Tucker MA, Goldstein AM, Yang XR. Association of Genetic Variants in CDK6 and XRCC1 with the Risk of Dysplastic Nevi in Melanoma-Prone Families. J Invest Dermatol. 2013 Jul 26. doi: 10.1038/jid.2013.316. [Epub ahead of print]

5. Inzelberg R, Rabey JM, Melamed E, Djaldetti R, Reches A, Badarny S, Hassin-Baer S, Cohen O, Trau H, Aharon-Peretz J, Milo R, Schwartz M, Huberman M, Gilead L, Barchana M, Liphshiz I, Fitzer-Attas C, Giladi N. High prevalence of malignant melanoma in Israeli patients with Parkinson's disease.J Neural Transm. 2011 Aug;118(8):1199-207

פרסומת