נוירובלסטומה

 

נוירובלסטומה (Neuroblastoma) הנו גידול שמוצאו בתאי מערכת העצבים. מדובר בגידול השלישי בשכיחותו בילדים (לאחר לוקמיה וגידולי מוח) למרות שמדובר בגידול נדיר יחסית בישראלהגידול מאובחן בשנים הראשונות לחיים ובכמחצית מהחולים לפני גיל שנה.

 

גורמי סיכון:

כמו גם בגידולים אחרים המאובחנים בשנים הראשונות לחיים, אין מידע מוצק לגבי הגורמים לתחלואה, ונראה כי הם קשורים או לחשיפות של האם בזמן ההריון או לגורמים גנטיים. התהליך הסרטני השגרתי, כלומר המעבר של תאי גוף תקינים לתאים גידוליים (בין אם מדובר בגידולים שפירים או ממאירים) הוא תהליך שלוקח זמן רב יחסית (עוד על התהליך הסרטני כאן) והגורמים לו הם בחלק גדול מהמקרים חשיפות חיצוניות אשר פועלים על רקע של גורמים אישיים (גנטיים, תורשתיים). בילדים צעירים אין בדרך כלל חשיפות שכאלו ואין גם מספיק זמן שאותן חשיפות תספקנה להשפיע בכיוון של היווצרות גידול ולכן ההנחה המרכזית היא שאותם גידולים, ובכללם נוירובלסטומה, קשורים יותר למבנה גנטי

אין מידע מוצק לגבי הגורמים לתחלואה, ונראה כי הם קשורים או לחשיפות של האם בזמן ההריון או לגורמים גנטיים. החשיפות שנחשדו הם שימוש בתרופות הכוללות קודאין או חסר בחומצה פולית.

במחקרים שנעשו נראה גם כי קיימים מספר גורמים חיצוניים, הקשורים לחשיפות של האם בזמן ההריון כמו שימוש בקודאין (המשמשת בעיקר לטיפול בשיעול או לשיכוך כאבים) או חסר בחומצה פולית. כיום לא אמור להיות חסר בחומצה זו שכן השלמת חומצה פולית היא חלק משלבי תכנון ההריון ומקובל לתת לכל אשה הרה חומצה פולית במינון של 400 מיקרוגרם לאורך ההריון, וזאת בשל היכולת של תוסף זה להפחית בצורה משמעותית את שכיחות המומים המולדים של מערכת העצבים (Neural Tube Defects). במחקרים רפואיים נמצא כי בקרב נשים שנטלו תכשיר זה ירדה שכיחות הנוירובלסטומה באופן מהותי. נעשו גם מחקרים לגבי קשר אפשרי בין רעלנים שונים או זיהומים אך לא נמצאו קשרים משכנעים ביניהם לבין הסיכון לנוירובלסטומה.

קיימת שכיחות גבוהה יותר של המחלה אצל בנות עם תסמונת טרנר (חסר בכרומוזום X וכתוצאה מכך קומה נמוכה, אי התפתחות שחלות ותסמינים נוספים) ובחלק מהמקרים קיימת גם שכיחות גבוהה היותר של נוירובלסטומה בבני אותה משפחה.

 

תסמינים (סימפטומים):

הגידול יכול להופיע בכל חלק של מערכת העצבים כשהוא מתחיל באזורים בהם קיימת פקעת עצבים (גנגליון) והאזור השכיח ביותר להופעת הגידול הן בלוטות האדרנל (יותרת הכליה), בחלל הבטן, בחזה או באגן. התסמינים קשורים למיקום הגידול ויכולים להיות הרגשה של גוש בבטן עם או בלי כאבים, כאבי גב, הפרעות במתן שתן, כאבים בעצמות ותסמינים באזור ארובת העין כמו צניחה של עפעף. לתסמינים יכול להתלוות גם חום או ירידה במשקל וגם אנמיה. היות ומרבית הגידולים מופיעים באזור הבטן, תסמינים הקשורים לחסימה או לחץ על אברי הבטן הם שכיחים יותר, כמו עצירות, הפרעות במתן שתן או בצקת בגפיים התחתונות כתוצאה מלחץ וחסימה חלקית של המערכת הוורידית ו/או מערכת הלימפה. בחלק מהמקרים בבדיקת רופא ניתן לחוש בגידול באזור הבטן. באותם מקרים שהגידול נמצא בחזה אופייניים תסמינים של קושי נשימתי או גם בצקת ונפיחות באזור הצוואר והחזה העליון כתוצאה מלחץ וחסימה חלקית של המערכת הוורידית והלימפה. הגוש עשוי להראות על ידי צילום חזה רגיל, ולעתים ביצוע של צילום כזה למטרות אחרות הוא אשר מביא לאבחנה. הגידול יכול גם להתחיל באזור הצוואר ולגרום לתסמינים הקשורים לאזור ארובת העין (נקרא תסמונת ע״ש הורנר, Horner Syndrome) הכולל צניחת עפעף, היצרות של באישון יובש בעין ועור בחצי הפנים ולעתים גם צבע שונה בכל עין). נוירובלסטומה יכולה לשלוח גרורות דרך מערכת הדם או הלימפה ויכולב גם לגרום להגדלת בלוטות לימפה במקרים אלו או לגרורות בעצמות, בעור או בכבד ולגרום לכאבי עצמות, לנגעים תת עוריים בכל חלק בגוף

האזור השכיח ביותר להופעת הגידול הן בלוטות האדרנל, בחלל הבטן, בחזה או באגן. התסמינים קשורים למיקום הגידול ויכולים להיות הרגשה של גוש בבטן עם או בלי כאבים, כאבי גב, הפרעות במתן שתן, כאבים בעצמות ותסמינים באזור ארובת העין כמו צניחה של עפעף.

 

אבחון:

כאשר מועלה חשד לנוירובלסטומה האבחון כולל, בנוסף על סקירה מדוקדקת של כל הגוף (בדיקה גופנית), בדיקות דם כולל בדיקות שתן להמצאות תוצרי פירוק של אדרנלין ודופמין (קטקולמינים), שכן הגידולים עלולים להפריש חומרים אלו (בדיקות הנקראות HVA ו- VMA). בדיקות הדמייה כמו בדיקת סונר (אולטרסאונד), מיפוי עצמות ובדיקות CT או MRI משמשות לקביעת התפשטות המחלה.

לאבחון מוחלט של המחלה נדרשת בדיקה היסטולוגית המושגת על ידי נטילת דגימה מהגידול (ביופסיה) מהגידול עצמו או ממח העצם כשיש חשד למעורבות שלו במחלה.

 

טיפול:

הטיפול במחלה נקבע על פי מידת הסיכון האישית לכל חולה כשמדד זה נקבע על ידי מידת התפשטות המחלה, גיל החולה ומספר בדיקות הקשורות לגנטיקה של הגידול (כמות הדי. אן. איי בגידול וקיום של אונקוגן מסוים הנקרא MYCN). המדד משמש לקביעת הטיפול במחלה ולהערכת תוצאותיה (פרוגנוזה).

בגידולים ברמת סיכון נמוכה הטיפול העיקרי הוא ניתוחי, לכריתת הגידול, ולעתים רחוקות יחסית יש צורך בכימותרפיה משלימה. בילדים לפני גיל שנה כשהגידול התגלה בבדיקות סונר עוד טרם לידתם (ממצא של גידול בבלוטת האדרנל), הגישה היא של השגחה ומעקב שכן בחלק גדול מהמקרים הגידול נעלם בתקופה זו באופן עצמאי ללא צורך בהתערבות ניתוחית או בטיפולים נוספים.

באותם מקרים של גידולים בעלי סיכון נמוך שאין יכולת לכרות את הגידול בשלמותו מקובל לטפל על ידי טיפול תרופתי (כימותרפיה) עם ציקלופוספמיד, ציספלטין • דוקסורוביצין ו/או אטופוסיד בשילובים שונים של התכשירים. במקרים ובהם הגידול אינו רגיש לכימותרפיה, כלומר התגובה לטיפול הכימותרפי אינה מספקת, מקובל לטפל גם בטיפולי קרינה, אך מדובר במיעוט המקרים הנדרשים לטיפול שכזה.

במקרה של גידולים בסיכון גבוה הטיפול כולל שילוב של כימותרפיה עם התכשירים המוזכרים למעלה, טיפול ניתוחי לכריתת המסה הגידולית העיקרית ובנוסף לכך טיפולי קרינה