סרטן המעי הגס – מניעה וגילוי מוקדם

סרטן המעי הגס – מניעה וגילוי מוקדם

המלצות לגילוי מוקדם של סרטן המעי הגס מתחלקות לשני חלקים – גילוי מוקדם אצל מי שהם בסיכון ממוצע ללקות במחלה ואלו שבסיכון מוגבר. אוכלוסייה בסיכון ממוצע הנה כל האוכלוסייה פרט לאלו שבמשפחתם הקרובה היו ארועים של סרטן המעי הגס או קבוצות אנשים שלהם או במשפחתם מחלות מעיים קודמות ידועות , כשאלו האחרונים מוגדרים כאנשים בעלי סיכון גבוה לתחלואה (לפרטים מלאים ראה פרק  סקירה וגורמי סיכון לסרטן המעי הגס).

 

גילוי מוקדם של סרטן המעי הגס לבעלי סיכון ממוצע:

סרטן המעי הגס מתחיל  מפוליפים במעיים כשרוב אותם פוליפים הם בעצם חדירה של תאים לתוך חלל המעי ומיעוטם הם פוליפים שטוחים. אותם פוליפים יכולים להיות מסוג של אדנומה (גידול שפיר) והם עלולים להתפתח לסרטן או פוליפים המוגדרים כהיפרפלסטיים וברוב המקרים לא יתפתחו בסרטן. בבדיקות השונות (פרט לבדיקה היסטולוגית) לא ניתן לעמוד על טיבו של הפוליפ. ככל שהפוליפ גדול יותר או ככל שיש יותר פוליפים כך גדל הסיכוי שהוא יהפך לממאיר. הסרת הפוליפים מהווה בעצם מניעת סרטן המעי הגס (המוגדרת כמניעה ראשונית שהיא למעשה הסרת גורמי הסיכון) ואבחון של סרטן בפוליפ מהווה גילוי מוקדם של סרטן המעי (או מניעה שניונית). 

סרטן המעי הגס מתחיל ברוב המקרים מפוליפים במעיים כשרוב אותם פוליפים הם בעצם חדירה של תאים לתוך חלל המעי ומיעוטם הם פוליפים שטוחים. אותם פוליפים יכולים להיות מסוג של אדנומה (גידול שפיר) והם עלולים להתפתח לסרטן.

בחירת השיטה המועדפת לגילוי מוקדם תלויה כאמור ברמת הסיכון האישית של כל אדם כך שמי שאין לו מחלה הכרוכה בפוליפים במעי הגס, מחלה דלקתית של המעי (כגון קרוהן או קוליטיס כיבית), מי שבמשפחתו לא היו מקרים של סרטן המעי הגס או מי שלא שקיבל טיפול קרינה או היה חשוף לקרינה מייננת בצעירותו לאזור המעיים – כל אלו נחשבים אנשים בסיכון ממוצע והמקובל היום הוא להציע לאותם אנשים לבצע בדיקת דם סמוי בצואה אחת לשנה החל מגיל 50.

בדיקת דם סמוי בצואה ביצוע של בדיקה זו אחת לשנה מגיל 50 ואילך הראה במספר רב של מחקרים, עוד בתחילת שנות ה 80 של המאה שעברה) כי יש ביכולתו להפחית את התמותה ממחלה זו ברמות של 20-30%. הבדיקות זולות וזמינות לביצוע בכל קופות החולים אך הבעיה העיקרית בבדיקות אלו היא שיתוף הפעולה של הציבור. למעשה שיעור הנבדקים המבצע את הבדיקה הוא נמוך למדי, בין 30-40% (כאשר ההגדרה של הביצוע בסקרים שונים היא שונה ולא תמיד מתייחסת למי שמבצע את הבדיקה כל שנה אלא בחלק מהמקרים מדובר על ביצוע בחמש השנים האחרונות). יש לדעת כי ביצוע של הבדיקה שלא בכל שנה  מפחית את הסיכוי לזהות גידול בשלביו המוקדמים (וכן במחקרים שנעשו הירידה בתמותה למי שביצע את הבדיקה כל שנה הייתה כ 30% וירדה ל 20% למי שביצע אותה כל שנתיים). יתרונה הגדול של הבדיקה הוא בהיותה לא פולשנית, לא כרוכה בקרינה ואין בביצועה כל סיכוי לסיבוכים או לנזק ומצד שני הבדיקה יכולה לזהות דימום שאינו ממקור של גידול ומצריכה המשך בירור עם קולונוסקופיה שהיא בדיקה פולשנית הכרוכה גם בסיכון לסיבוכים. קופות החולים השונות משתמשות בערכות בדיקה (קיטים) שונים לביצוע הבדיקה. הבדיקות המודרניות לא מחייבות תזונה מסוימת או הפסקת שימוש בתרופות (כגון נוגדי דלקת לא סטרואידליים) בימים שלפני הבדיקה אך בכל מקרה יש לבדוק בקפידה את הוראות השימוש לערכות הבדיקה שניתנו ולוודא שאכן אין צורך בהימנעות ממזונות או תרופות מסוימות לפני ביצוע הבדיקה וזאת על מנת להפחית את הסיכוי שתתקבל תשובה חיובית (דהיינו שקיים דם סמוי בצואה) אך מוטעית כתוצאה מכך

ביצוע של בדיקת הדם הסמוי לא אחת לשנה מפחית את הסיכוי לזהות גידול בשלביו המוקדמים. במחקרים שנעשו הירידה בתמותה למי שביצע את הבדיקה כל שנה הייתה כ 30% וירדה ל 20% למי שביצע אותה כל שנתיים.

בדיקת סיגמואידוסקופיה – בדיקה זו דומה לבדיקת הקולונוסקופיה בה מוחדר אנדוסקופ, שהוא למעשה צינור גמיש, דרך פי הטבעת לתוך המעי ונעשית סריקה על ידי רופא מומחה אשר בוחן את רקמת המעי ובודק המצאות פוליפים. המגבלה המרכזית של בדיקה זו שהיא מגיעה עד 60 סמ בלבד מפי הטבעת כלומר אינה בודקת את כל המעי אלא רק חלק ממנו. יתרונה של הבדיקה הוא שאינה מצריכה הכנה מצד המטופל כמו בקולונוסקופיה ולרוב אינה מצריכה טשטוש. גם במקרה זה מציאת ממצאים מחייבת בדיקת קולונוסקופיה שלמה.

קולונוסקופיה – הבדיקה (שמשמעותה הסתכלות – סקופיה על המעי הגס – קולון) משמשת כפי שנאמר גם למניעה ראשונית וגם לשניונית והיא הבדיקה היעילה ביותר מכל הבדיקות האחרות. מדובר בהחדרת צינור גמיש דרך פי הטבעת לאחר הכנה מצד המטופל וסקירה של המעי לכל אורכו במהלך הבדיקה ניתן לצלם את המעי וליטול דגימות מפוליפים (וגם הסרת הפוליפים). הבדיקה מצריכה הרדמה קלה (טשטוש) ויש בה סיכון לפגיעה בדופן המעי וכתוצאה מכך דימום ובמקרים נדירים יחסית גם ניקוב של המעי.

״קולונוסקופיה וירטואלית״ - מדובר בבדיקת CT של המעי שיש לה רגישות (יכולת לזהות פוליפים) זהה למעשה לקולונוסקופיה הרגילה היא כרוכה בהכנה זהה לזו שנעשית בבדיקה הרגילה אך אין בה סיכון שבבדיקה פולשנית, אינה מצריכה הרדמה ומצד שני אין אפשרות לקחת דגימה במקרה שקיים ממצא חשוד אלא יש לעשות בדיקת קולונוסקופיה רגילה לשם כך. מקובל להשתמש בבדיקה זו אצל מי שיש לו סיכון מוגבר לסיבוכים עם ביצוע קולונוסקופיה רגילה או מי שנמצא שמעיו מפותלים במיוחד ויש סיכון בהמשך ביצוע קולונוסקופיה רגילה בשל אותם פיתולים (סכנה לפגיעה בדופן המעי). בדיקה זו כרוכה בקרינה, אם כי במינון מופחת ביחס לבדיקות סי. טי. דומות באזור הבטן.

 

הנחיות לגילוי מוקדם של סרטן המעי הגס:

ההנחיות המקובלות ברוב המדינות הן לבצע בדיקת דם סמוי בצואה אחת לשנה החל מגיל 50 (הנחיות האיחוד האירופאי ועוד מדינות). חלופה לביצוע בדיקת דם סמוי כל שנה היא ביצוע קולונוסקופיה אחת ל 10 שנים או בדיקת קולונוסקופיה וירטואלית אחת ל 5 שנים. חלק מהגופים הבין לאומיים העוסקים בנושא בארה״ב מציעים לעשות שילוב של בדיקת סיגמואידוסקופיה כל 5 שנים ובדיקת דם סמוי בצואה כל 3 שנים וגופים אחרים מציעים בדיקת קולונוסקופיה כבדיקת הבחירה ובדיקת דם סמוי רק למי שאינו מעוניין לעשות בדיקה זו. רוב הגופים מסכימים שבדיקות לגילוי מוקדם של סרטן המעי צריכות להיעשות רק למי שתוחלת החיים הצפויה שלו עולה על 10 שנים וכי אין הגיון רב בביצוע בדיקות אלו לאחר גיל 85. אצל אנשים מבוגרים הסיכון בביצוע קולונוסקופיה הוא גבוה יחסית גם בשל קיום של תחלואה אחרת (סכרת, מחלות לב וכלי דם) וגם בשל גמישות פחותה של המעיים

ההנחיות בין לאומיות המקובלות ברוב המדינות הן לבצע בדיקת דם סמוי בצואה אחת לשנה החל מגיל 50 (הנחיות האיחוד האירופאי ועוד מדינות). חלופה לביצוע בדיקת דם סמוי כל שנה היא ביצוע קולונוסקופיה אחת ל 10 שנים או בדיקת קולונוסקופיה וירטואלית אחת ל 5 שנים.

במדינות מערביות וברפואה מודרנית מקובל להסביר למטופל (ובישראל אף קיימת חובה חוקית לכך) את האפשרויות הטיפוליות או האבחנתיות העומדות בפניו ולהסביר את התועלות והסיכונים הצפויים מכל אחת מהחלופות. ההנחיות הנהוגות בישראל מציעות לאנשים בסיכון ממוצע רק את בדיקת הדם הסמוי. לדעתנו יש לאפשר לכל אדם בחירה לגבי הבדיקה אותה הוא מעדיף לעבור וזאת לאחר שקיבל הסבר לגבי מהות הבדיקה. העובדה המוגמרת היא שבדיקות לגילוי מוקדם על ידי ביצוע בדיקת דם סמוי אחת לשנה משיגה שיעורי היענות נמוכים במיוחד, וזאת על אף שכל קופות החולים משתתפות בתוכנית הלאומית הקיימת בתחום ומזמנות את המבוטחים לבצע את הבדיקות ומעודדות את הרופאים להציע למטופלים לעשות את הבדיקות.

מבחינת התועלת הכללית עדיף שתיעשה בדיקה כל שהיא לגילוי מוקדם של סרטן המעי הגס מאשר להתעקש להמליץ על בדיקה ששיעור נמוך מאוד של מי שצריך לעשות אותה אכן יבצע את הבדיקה. אי הכללת הבדיקות האחרות בהמלצות משרד הבריאות עלולה להוות עילה לקופות החולים שלא לממן בדיקות אלו ומציב חסם בפני הציבור לביצוע בדיקות לגילוי מוקדם של מחלה חשובה זו. אמנם בפועל רוב קופות החולים אינן חוסמות מי שמבקש לעשות קולונוסקופיה לגילוי מוקדם אך בהחלט הגישה לבדיקת קולונוסקופיה וירטואלית חסומה למדי ברוב הקופות.

קיימים הבדלים בין הגישה הממלכתית-ציבורית להמלצות לבין הגישה האישית בין רופא למטופל. בעוד הגישה הציבורית מתייחסת בין השאר ליכולת להעניק שירות מוצע (נושא שהוא בעייתי בישראל שכן ככל הנראה אין מספיק רופאים מומחים שיוכלו לבצע קולונוסקופיה לכלל הציבור מגיל 50) ולסיבוכים העלולים להיות ממנו. כאשר נתון מצב של סיכון לתחלואה משמעותית ואף לתמותה כתוצאה מסיבוכים של קולונוסקופיה על אף שמדובר בשיעורים נמוכים, בביצוע בדיקה זו לכלל הציבור סיבוכים אלו הופכים להיות מהותיים ומדובר באנשים שעלולים להפגע מכך ובשיקול הציבורי יש לכך משקל. פן נוסף שקשור לגישה הציבורית הוא עלות הבדיקות (וטיפול בסיבוכים). מנגד, בגישה האישית לאחר שמטופל הבין את משמעויות הבדיקה, את התועלות הצפויות ממנה ולפי שיקול דעתו הבדיקה מתאימה לו (למשל מי שאינו מעוניין לעשות בדיקת דם סמוי בצואה אבל כן מעוניין להגן על עצמו מפני סרטן מעי משמעותי או מי שלא מתמיד בביצוע הבדיקה כל שנה), חובה לדעתנו לאפשר לו לבצע את אחת מהבדיקות החלופיות המקובלות בעולם הרחב ואשר אין ספק לגבי יעילותן במניעה ו/או בגילוי מוקדם של סרטן המעי הגס.

 

גילוי מוקדם של סרטן המעי הגס לבעלי סיכון גבוה:  
אנשים הנמצאים בסיכון גבוה הם אלו שבמשפחתם הקרובה (אם, אב, אח, אחות, דוד/ה) היה חולה עם סרטן במעי הגס או מי שבמשפחתו הקרובה יש אנשים עם תסמונת סרטן מעי גס תורשתי (תסמונת לינץ) או תסמונת ריבוי פוליפים במעי או מי שחולה במחלת מעיים דלקתית מומלצת לו בדיקת קולונוסקופיה בגיל צעיר.

אנשים הנמצאים בסיכון גבוה הם אלו שבמשפחתם הקרובה (אם, אב, אח, אחות, דוד/ה) היה חולה עם סרטן במעי הגס, ובדגש על אילו שהחולה שהיה במשפחתם אובחן בגיל צעיר יחסית (מתחת לגיל 60) או מי שבמשפחתו הקרובה יש אנשים עם תסמונת סרטן מעי גס תורשתי (תסמונת לינץ) או תסמונת ריבוי פוליפים במעי או מי שחולה במחלת מעיים דלקתית מומלצת לו בדיקת קולונוסקופיה בגיל צעיר.

לאלו עם סיפור משפחתי של סרטן במעי הגס הבדיקה תיעשה החל מגיל 40 כל 5 שנים או לפי שיקול קליני (שמשמעותו היא שאם נמצאו פוליפים אז הבדיקה תיעשה כל 3 שנים או לפני כן תלוי בסוג הממצאים שנמצאו).

לאלו עם תסמונות תורשתיות מסוג לינץ ההמלצה היא בדיקה מגיל 26 שנים ותדירות הבדיקה תהייה לפי שיקול קליני, כלומר בהתאם לממצאי הבדיקה.

למי שלו ריבוי פוליפים במעי, שהנה מחלה תורשתית, מומלצת סקירה על ידי קולונוסקופיה מגיל 15 ובתדירות שתיקבע לפי הממצאים

ככלל, מי שלו תסמונת תורשתית הקשורה עם סרטן המעי הגס או מי שלו מחלה דלקתית של במעי הגס חזקה עליו שהוא נמצא במעקב ובטיפול של גסטרואנטרולוג מומחה אשר ינחה אותו לגבי ביצוע בדיקות קולונוסקופיה לגילוי מוקדם של סרטן וזאת בהתאם למצבו הכללי, חומרת המחלה האישית או הסיפור המשפחתי ולפי תוצאות בדיקות קודמות ולפיכך ההמלצות הרשומות מעלה (שהן ההמלצות הנהוגות בישראל) מהוות מתווה דרך לא מחייב לגבי תדירות הבדיקות

גילוי מוקדם לסרטן המעי הגס מתחלק לשני חלקים – גילוי מוקדם אצל מי שהם בסיכון ממוצע ללקות במחלה, שהם כלל האוכלוסייה פרט לאלו שבמשפחתם הקרובה היו ארועים של סרטן המעי הגס ועוד קבוצות אנשים שלהםאו במשפחתם מחלות מעיים קודמות ידועות (לפרטים מלאים ראה פרק גורמי סיכון לסרטן המעי הגס).  

פרסומת