סרטן הערמונית – מניעה וגילוי מוקדם

 

מניעת סרטן הערמונית:

מירב הגורמים הידועים לסרטן הערמונית הם כאלו שלא ניתן לשנותם כמו גיל, תורשה וגנטיקה וחלקם ניתנים לשינוי כמו השמנת יתר. קיימת מניעה מסוג אחר שהיא אפשרית בסרטן הערמונית ונקראת מניעה כימית (Chemoprevention) או מניעה תרופתית. מדובר בתרופות הניתנות בדרך כלל לטיפול בהגדלה שפירה של הערמונית למען הקלה על התסמינים. הגדלה שפירה היא ארוע שכיח אצל גברים מבוגרים. בשל מיקומה האנטומי של הערמונית, מתחת לשלפוחית השתן, הגדלתה גורמת לצמצום נפח השלפוחית ובשל כך קיבולת קטנה יותר שלה. הקיבולת המצומצמת של שלפוחית השתן גורמת לדחף להשתנה בתדירות גבוהה והתסמין הבולט ביותר של הגדלת הערמונית הוא השתנה לילית מספר פעמים כל לילה עם הפרעה במהלך השינה. קיימות מספר תרופות (פינסטרייד, דוטסטריד) המטפלות בבעיה ומטרתן להוריד את נפח הערמונית (או לפחות למנוע את המשך גדילתה), כאשר פתרון אחר הוא פתרון כירורגי של הקטנת גודל הבלוטה לרוב דרך השופכה ולעתים נדירות יחסית הוצאתה בניתוח הכולל פתיחת בטן. נמצא כי אצל אנשים הנוטלים את התכשירים האלו באופן קבוע קיימת ירידה בשכיחות סרטן הערמונית

 

גילוי מוקדם של סרטן הערמונית: 

קיימת מניעה מסוג אחר שהיא אפשרית בסרטן הערמונית ונקראת ״מניעה כימית״ (Chemoprevention) או מניעה תרופתית… אצל אנשים הנוטלים את התכשירים האלו באופן קבוע קיימת ירידה בשכיחות סרטן הערמונית. 

סרטן הערמונית הנה המחלה הממארת השכיחה ביותר בגברים בישראל ובכלל העולם המערבי. מדובר עם זאת במחלה המתפתחת בצורה איטית ואשר בחלק גדול מהמקרים אינה מתפשטת ושולחת גרורות ומקובל לומר שרוב החולים מתים עם המחלה ולא בגללה. המחלה נדירה מתחת לגיל 50 ושכיחותה עולה עם העלייה בגיל. אצל רוב הגברים המחלה נשארת לא מאובחנת שכן יש צורך במספר בדיקות, ביניהן בדיקות פולשניות על מנת לאבחן את המחלה.

אנטיגן סגולי לערמונית (PSA, Prostatic Specific Antigen) מדובר בסמן שיכול להצביע על חשד לקיום המחלה. מדובר בבדיקת דם פשוטה וזמינה אך השאלה המרכזית היא למי ומתי כדאי לעשות את הבדיקה ושאלה חשובה עוד יותר מה לעשות עם תוצאות הבדיקה.

השימוש בסמן החל בתחילת שנות התשעים והוא מסביר את העלייה הגדולה בהיארעות המחלה מאז. הבעייה מתחילה בכך שהסמן ממש אינו סגולי (ספציפי) לערמונית שכן ערכים גבוהים שלו נמצאים גם אצל מי שלו ערמונית מוגדלת מסיבה שפירה (BPH), בדלקת ערמונית חריפה (שנחשבת למקבילה לדלקת בשלפוחית השתן אצל נשים), במקרים של עצירת שתן, לאחר חבלה באזור תחתית הבטן ולאחר בדיקות של הערמונית או של כיס השתן (גם בדיקת אצבע וגם בדיקה עם מכשור).

השאלה הבאה היא מה ייחשב כערך תקין, או יותר נכון מה הגבול העליון של ערך הבדיקה שייחשב כתקין ומאיזה ערך הבדיקה נחשבת כלא תקינה ומצריכה המשך בירור. עד לפני מספר שנים הערך שנחשב לתקין עמד על 2 (ננוגרם למיליליטר) ולאחר מכן הערך שונה ל 4. מכאן נשאלת השאלה מהי רגישות הבדיקה בגילוי של סרטן הערמונית. מחקרים מצאו כי אם מעמידים את הערך העליון על 4 נג'/מל הרגישות לגילוי סרטן ערמונית בכלל עומדת על 21% ו 51% לגילוי מחלה מפושטת יחסית. במידה וערך הסף הוא 3 נג'/מל הרגישויות הן 32 ו- 68 אחוז בהתאמה. נתון נוסף שמתייחסים אליו בהקשר ליכולת הבדיקה לזהות ממצא סרטני הוא הערך המנבא החיובי שמשמעותו היא מה הסיכוי שאם הבדיקה יצאה חיובית (במקרה הזה מעל 4 נג'/מל) אזי באמת מדובר בסרטן. התוצאה היא 30% או במילים אחרות, על כל 10 אנשים שלהם נצא ערך של PSA גבוה מ 4 נג'/מל רק 3 יש להם באמת סרטן ערמונית ולשאר שבעת האנשים אין סרטן בערמונית. יש עם זאת לציין כי אם מדובר בערכים של הסמן שהם גבוהים (מעל 7 או 10) אזי הסיכוי להמצאות מחלה הוא גבוה יותר

PSA הנו סמן שיכול להצביע על חשד לקיום המחלה. מדובר בבדיקת דם פשוטה וזמינה אך השאלה המרכזית היא למי ומתי כדאי לעשות את הבדיקה ושאלה חשובה עוד יותר מה לעשות עם תוצאות הבדיקה.

מהירות שינוי ה PSAבשל הבעיות הללו, ובפרט הרגישות והערך המנבא החיובי הקטנים, נעשו ניסיונות לשפר את תוצאות הבדיקה וביניהן מדד של מהירות ה PSAאשר מודדת בעצם את השינוי בערכים של הסמן לאורך זמן (PSA Velocity). נמצא כי שינוי בערך ה PSA של יותר מ 0.75 נג'/מל במשך שנה מרמז על סיכוי גבוה יותר להמצאות סרטן בערמונית. הכוונה היא שאם בבדיקה ראשונה הערך היה 2.2 ובבדיקה שנייה 3.1 כאשר ההפרש בין שתי הבדיקות הוא של שנה (או קצת פחות) אזי עצם השינוי, ולמרות שבאופן מוחלט ערכים אלו נחשבים לתקינים שכן הם מתחת ל 4, מצביע על חשד מוגבר לתחלואה. במחקרים חוזרים שנעשו נראה כי הערך של מהירות השינוי בסמן היא אינה מאוד משמעותית ובחלק מהמחקרים (כשמדובר על קבוצות אוכלוסייה גדולות) לא נמצא קשר בין שינוי ברמת ה PSA והסיכון לסרטן הערמונית או שנמצא קשר חלש בין השניים.

צפיפות הסמן (PSA Density)– הכוונה היא למדד שלוקח בחשבון את גודלה הפיזי של הבלוטה לעומת רמת הסמן. על מנת לחשב את הצפיפות יש לעשות בדיקת סונר (אולטרסאונד) של הערמונית ולמדוד את נפחה ולהשוות נתון זה לערך ה PSA. ממחקרים נמצא כי יחס של 0.15 נג'/מל לסמק ערמונית הוא הערך העליון שנחשב לתקין לבדיקה. הבעייה עם מדד זה שהוא מצריך בדיקת סונר (ובדרך כלל מדובר בבדיקת סונר טראנס-רקטלית ולא בדיקה דרך הבטן) או בדיקת הדמייה כמו MRI, נתונים אשר מגבילים מאוד את השימוש במדד הצפיפות.

 

 

PSA חופשי (Free PSA)הבסיס למדד זה הוא העובדה כי האנטיגן הסגולי לערמונית יכול להמצא בדם בצורה חופשית. בדיקות שנעשו מצאו כי אצל חולים בסרטן הערמונית יש שינוי ביחס בין חלק הסמן החופשי לבין סהכ הסמן, ומתצפית זו נולד המושג של יחס PSA חופשי לסהכ PSA כנדבך נוסף בהערכת הסיכון להמצאות המחלה. הנתון המחשיד הוא כאשר היחס הוא של פחות מ 25% כלומר כאשר הPSA החופשי הוא רבע או פחות מסך ערך ה PSA אזי יש הצדקה להמשך בירור (על ידי ביופסיה). יחד עם זאת לא כל מי שיש לו סרטן הערמונית יש לו יחס כזו בין שני סוגי הסמן ולכן נתון זה מהווה כאמור נדבך נוסף בהחלטות ולא מצביע או שולל קיום מחלה.

רמות PSA קשורות לגיל הנבדק – כבר צויין שרמות שנחשבות תקינותהיום לא היו כך בעבר, ובכלל כל נושא ה PSA שמצד אחד הוא מלהיב, כי בעצם מדובר במחלת הסרטן היחידה שיש אפשרות ((לפחות תיאורטית) לגלות אותה בבדיקת דם פשוטה, ומן הצד השני הוא קצת מאכזב (כפי שהוסבר רגישות הבדיקות והערך המנבא שלהם נמוכים מדי), ולסבך הבדיקות וההערכות שניתן לעשות על פיהן מתווסף נתון נוסף וחשוב. כבר נאמר קודם לכן שאחד הגורמים המשפיעים על ערך הסמן, ללא קשר לסרטן הערמונית, היא הגדלה שפירה של הבלוטה, ארוע שמשותף לחלק גדול מאוד מהגברים. בהתאם לכך, ובבהתאם להתפתחות ולגדילה של הערמונית השפירה כן עולים ערכי ה PSA שהגדלה שפירה זו גורמת. לפיכך, קביעת סף של 4 נג'/מל לכל הגברים בכל גיל אינה מדוייקת. מחקרים מצאו כי בגילאים 40-49 ערך ה PSA הינו 0-2.5 נג'/מל, בשנות החמישים עד 3.5, בין הגילאים 60-69 ערך סביר הוא עד 4.5 ובשנות השבעים לחיי הגברים הערך יכול להגיע ל 6.5 נג'/מל ועדיין להיות תקין. השימוש בנתונים אלו אינו מקדם למעשה את החשד לקיום סרטן הערמונית שכן לא סביר, בחיי היום יום, שגבר בן 70 יהיה עם רמות של 6 נג'/מל ולא תיעשה התקדמות בשלבי האבחנה מתוך ההנחה שערך זה הוא תקין לגילו.

 

בדיקת אצבע רקטלית (DRE Digital Rectal Examination)מדובר בבדיקה פשוטה הנעשית במרפאת הרופא והיא בעצם בדיקת מישוש של הערמונית. הרופא הבודק מנסה לאתר אזורים נוקשים או לא סימטריים בבלוטה (הצמודה לחלחולת) על ידי מישוש. מדובר בבדיקה פשוטה, לא פולשנית וללא אמצעי עזר מיוחדים. הבעייה בבדיקה היא שהיא אינה יכולה לתת מידע אודות גידולים שממוקמים בחלקה האמצעי או הקדמי של הבלוטה ובכך הבודק לא יחוש בחלק מהגידולים שכן קיימים.

סונר (אולטרסאונד) טרנס-רקטלי (TRUS Trans Rectal US)מדובר בבדיקה נוספת שאינה פולשנית הבאה לתת תמונה נוספת של מבנה הבלוטה וחשד לקיום ממצאים מחשידים לגידול ממאיר. מדובר בבדיקת אולטרסאונד כאשר הגשש (ראש המכשיר) מוחדר דרך הרקטום (כמו בבדיקת האצבע) וסורק את הבלוטה.

אזמה עושים ?

כפי שכבר הוסבר, בדיקת PSA שנראתה תחילה כבדיקת החלומות” – בדיקת דם פשוטה וזמינה (וגם זולה) שתוכל לתת את התשובה אם מישהו חולה בסרטן, ובכן גם החלום הזה נכזב.

השאלה היא מהי הגישה, או צורת ההתנהגות ההגיונית והמיטבית בנוגע לשאלת ביצוע בדיקת הסמן בכלל ומשמעויותיו. יש לציין כי עשייה או אי עשייה של הבדיקה (ואם מדובר מבחינת הרופא אזי שליחה או אי שליחה של המטופל לבדיקה) לשתי האפשרויות יש או עלול להיות מחיר (בריאותי). אין להקל ראש ולומר אז שיעשה בדיקה, מה כבר יקרהכי זו בדיוק הנקודה. במידה והבדיקה מצביעה על ערך גבוה אזי תיערכנה עוד בדיקות ביניהן ביופסיה של הערמונית. מדובר בבדיקה פולשנית שעלולים להיות בה סיבוכים של דימומים וזיהומים ואף כאלו המחייבים אשפוז. נתונים מהעולם גם מצביעים על תמותה כתוצאה מסיבוכי הביופסיה כאשר שיעורי התמותה המדווחים נעים בין 0.2% ל 0.09%. כבר נאמר בראשית הדברים כי מדובר בסרטן שזמן הכפלתו ארוך (כשנתיים) והתקדמותו איטית מאוד, בדרך כלל, וכי מרבית הגברים מתים עם הסרטן ולא בגללו. היום עם התארכות משך החיים, גברים בגילאים של 70 ו 80 נמצאים בחלקם במעגל העבודה או שמדובר באנשים פעילים ומלאי חיים. עצם האבחנה של סרטן יוצרת (שלא בצדק) חרדות גדולות אצלם ואצל בני משפחתם, ההתייחסות של בני המשפחה והקרובים עלולה להיות כמו אל מי שהגיע זמנו ואותו הדבר לגבי החולה עצמו. הכוונה היא שישנן השלכות נפשיות עמוקות ומשמעותיות בקיום הידיעה של מחלת הסרטן. אין להתווכח שאין צידוק לכך, אבל זה לא כל כך משנה לחולה ולסובבים אותו שכן מרגע שנקבעה אבחנת סרטןעדיין, למרבה הצער, רבים תופסים זאת כהודעה על פטירה קרבה

ההמלצות המקובלות כיום (והן כבר השתנו מספר פעמים בשנים האחרונות) הן שאין לעשות הבדיקה כלל מתחת לגיל 40 (לחץ כאן לפתיחת הקישור בחלון נפרד) וכי אין לעשות את הבדיקה גם בגילאים 40-54 (לגבי מי שאין לו גורמי סיכון מיוחדים כמו בן משפחה מדרגה ראשונה שחלה במחלה) וכן לעשות אותן רק מגיל 55 עד גיל 64 וגם אז לעשות אותן אחת לשנתיים.

לפיכך, הגורמים המובילים בעולם בתחום ממליצים לרופאי המשפחה להסביר את משמעות הבדיקה למטופלים טרם יפנו אותם לביצועה, אך גם בקרב המומחים שוררת אי אחידות דעים. ההמלצות המקובלות כיום (והן כבר השתנו מספר פעמים בשנים האחרונות) הן שאין לעשות הבדיקה כלל מתחת לגיל 40 (לחץ כאן לפתיחת הקישור בחלון נפרד) וכי אין לעשות את הבדיקה גם בגילאים 40-54 (לגבי מי שאין לו גורמי סיכון מיוחדים כמו בן משפחה מדרגה ראשונה שחלה במחלה) וכן לעשות אותן רק מגיל 55 עד גיל 64 וגם אז לעשות אותן אחת לשנתיים. הסיבות המרכזיות להמלצות שלא לעשות את הבדיקות (ובמיוחד לגבי אנשים מבוגרים יותר) הן שקילת הנזק האפשרי כתוצאה מהבדיקות, כפי שתואר קודם לכן, לעומת התועלת הצפוייה.

יחד עם זאת, יש להבחין בין המלצות כלליות הנשענות על מחקרים רפואיים אמינים ועל קבוצות אוכלוסייה גדולות לבין המלצות או דרכי פעולה ברמה האישית. כאשר בוחנים השפעות של ביצוע בדיקות על גבי אוכלוסיות גדולות מסתכלים בדרך כלל על נקודת סיום משותפת וכוללנית אחת שגם קל לכמת אותה ולבדוק אותה שהיא בדרך כלל תמותה. כך שההמלצה לעשות בדיקות PSA בגילאים 55-69 מבוססת על שיקול של מניעת מוות של חולה אחד מתוך 1,000 אנשים שעשו את הבדיקה במשך עשר שנים (שקול למעקב חד שנתי אחר 10,000 אנשים) לעומת הנזקים האפשריים. למטופל שנמצא מול הרופא נתונים כאלו פחות מדברים כי תמיד הוא יכול לחשוב שהוא אותו אחד מאותם 10,000 אנשים. אמנם מדובר בהסתברות נמוכה למדי אבל כאשר, במפגש עם הרופא המטפל שמכיר את המטופל ואת מגוון הבעיות הרפואיות שלו כולל את מצבו הנפשי ורמת החרדה שלו, תוך הסבר ראוי יש דווקא כן לשקול ביצוע הבדיקה.

אפשר לטעון שביצוע בדיקות PSA גם לאנשים שלא באותן קבוצות שצויינו למעלה מהווה בעצם דחייה של ההחלטה (שכן לא לעשות בדיקה גם היא החלטה שיש לה משמעות) כי הבעייה הנוספת היא מה עושים עם התוצאה. תשובה לכך יכולה להיות בהמשך בירור שקול ומדוד (ולא לרוץישר לביופסיה שהיא בעלת פוטנציאל הנזק הגדול ביותר במכלול הבדיקות) ולעשות הערכה מחודשת של הצורך בביופסיה (ובוודאי למי שלו בעיות בריאותיות נוספות המעלות את הסיכון שבביופסיה) לאחר זמן מה.

מכאן עולה כי לדעתנו יש מקום לעשות בדיקת PSA גם בגילאים צעירים יותר או מבוגרים יותר מאלו שבהמלצות הנל וכל זאת בתנאי שניתן הסבר למטופל על משמעות הבדיקות ובאותם מקרים שהתוצאות הן לא חד משמעיות, להמשיך בבירור שקול ומדוד של האפשרות לקיום מחלה שיש בה משמעות תוך הישענות גם על מגוון הבדיקות שתוארו קודם לכן (מהירות הסמן, צפיפות, בדיקה רקטלית, בדיקת אולטרסאונד) לפני שמתקבלת נחלטה על ביצוע ביופסיה. בכל מקרה לא מקובל להתחיל טיפול במחלה אם אין עדות ברורה לקיומה, עדות המושגת על ידי ביופסיה, כך שברור מאליו שאין להתחיל בטיפול ללא ביופסיה (אלא אם מדובר במחלה מפושטת וגרורתית, שהיא אינה מעניינינו בהקשר של בדיקות לגילוי מוקדם). 

פרסומת