סרטן הערמונית סקירה וגורמים

 

סקירת סרטן הערמונית בישראל:

סרטן הערמונית הנה המחלה הממארת השכיחה ביותר בגברים בישראל ובכלל העולם המערבי. מדובר עם זאת במחלה המתפתחת בצורה איטית ואשר בחלק גדול מהמקרים אינה מתפשטת ושולחת גרורות ומקובל לומר שרוב החולים מתים עם המחלה ולא בגללה. המחלה נדירה מתחת לגיל 50 ושכיחותה עולה עם העלייה בגיל. אצל רוב הגברים המחלה נשארת לא מאובחנת שכן יש צורך במספר בדיקות, ביניהן בדיקות פולשניות על מנת לאבחן את המחלה. מגמות הארעות סרטן הערמונית

אצל גברים יהודיים קיימת עלייה משמעותית ומתמשכת בשיעורי המחלה החל מתחילת שנות השמונים. בתרשים שיעורי ההארעות קיימים שני שיאי תחלואה, האחד בשנת 1995 והשני בשנת 2007 ולאחריהם נראית ירידה והמשך העלייה בשיעורים. השיא הראשון (זה של שנת 1995) נובע רק משינויים באיסוף המידע ואינו מביע עלייה או ירידה אמיתית בהארעות. 

אבחון סרטן הערמונית תלוי במספר האנשים המבצעים בדיקות PSA בתקופה מסויימת ועל הדיווח של תוצאות הבדיקה לרישום הלאומי לסרטן. ממחקרים שנעשו כבר לפני כמה עשרות שנים נמצא כי הסיכון לממצא של סרטן מוחבא בערמונית בגיל 60 עומד על 60% לערך, בגיל 70 על 70% וכן הלאה. משמעות הנתון הוא שאם נעשה בדיקה דקדקנית לגברים בגילאים האלו אזי יימצא ממצא של סרטן הערמונית בשיעורים גבוהים. לרוב, אין כל משמעות מעשית לממצא הזה, שכן כפי שכבר נאמר, סרטן הערמונית הוא בעל זמן הכפלה ארוך במיוחד (תא ממאיר אחד הופך לשניים כעבור כשנתיים ויידרשו עוד שנתים על מנת שיהיו 4 תאים סרטניים), ובשל כך רוב האנשים שלהם סרטן הערמונית כלל לא יודעים על קיום המחלה. כאשר מבצעים בדיקות דם ל PSA אזי בחלק מהגברים הרמות תהיינה גבוהות, מה שיוביל לביצוע ביופסיות ואבחון של המחלה. זו בדיוק הסיבה שההמלצות האחרונות הן שלא לעשות בדיקות אלו לכלל הציבור (כלומר מי שלא נמצא בסיכון גבוה שמשמעותו קיום בן משפחה מדרגה ראשונה עם סרטן הערמונית). הבעייה היא שמספר רב של אנשים מאובחנים עם סרטן הערמונית עקב ביצוע הבדיקות, הם מקבלים את הידיעה שהם חולים בסרטן, עם כל ההשלכות הנפשיות והחברתיות הכרוכות בכך, ומצד שני המחלה אין בה כדי לאיים על החיים או לגרום לנכות כל שהיא. במחקרים שנעשו נראה כי עצם הגדרת אדם כחולה בסרטן גורמת לפגיעה משמעותית באיכות החיים שלו, שכן, למרבה הצער, מחלה סרטנית עדיין נתפסת באוכלוסיות רחבות כמחלה הגורמת ישירות למוות. 

בדיקות הדם לסמן וביצוע ביופסיות מהערמונית, ובעקבותן בחלק מהמקרים אבחנת סרטן הערמונית, נעשית בחלק גדול מהמקרים במרפאות או מכונים פרטיים בהן מבוצעות הביופסיות והבדיקה הפתולוגית. בתהליך המובנה והמסודר של קליטת הנתונים על ידי הרישום הלאומי לסרטן, המהווה את מקור נתוני התחלואה בסרטן ברמה לאומית, לא תמיד מדווחות כל הפעולות הללו הנעשות בכל מכון או מרפאה. בתחילת שנות התשעים הייתה גם עלייה של היצע שירותי הרפואה הפרטיים לאוכלוסייה וכתוצאה מכך קמו להם מכונים ומרפאות שלא היו קודם ולא דיווחו לרישום המרכזי. בעבודה יזומה שנעשתה בשנת 1995 ושמטרתה הייתה לסקור את שיעור התחלואה ודרכי האבחון של סרטן הערמונית, נעשו ניסיונות לאתר כל מכון או מעבדה שכזו, וכתוצאה מכך נמצאו יותר מקרים של סרטן הערמונית שלא דווחו לרישום המרכזי. זו הסיבה לעליית התחלואה הנקודתית בשנת 1995, ובשנה שלאחריה, היות ואותה בדיקה לא נעשתה, שבו השיעורים להיות כפי שהיו קודם לכן. שיעורים סגוליים לגיל ערמונית 2010

באשר לשיא התחלואה השני שנראה בשנת 2007, הוא בפני עצמו עומד במגמה שהייתה קיימת באמצע שנות האלפיים של  עלייה מתמשכת האבחון. השאלה היא האם שיעורי התחלואה בשנים שלאחר מכן (2008-2010) משקפות נאמנה את המציאות בישראל או שמדובר שוב בתת דיווח. ככל המראה מדובר בשילוב של שתי ההנחות. בשנים האחרונות הושם דגש מצד מספר גופים בין לאומיים על צמצום השימוש בבדיקות הסמן PSA לאבחון של סרטן הערמונית. עם הניסיון שנצבר וקיום עוד ועוד מחקרים המצביעים על כך שבסופו של עניין הנזק העלול להיות כתוצאה מאבחון (שהנו מיותר) של סרטן הערמונית גדול מהתועלת הצפוייה באבחון עצמו, החלו אותם גופים להמליץ על צמצום השימוש בבדיקה כך שבתחילה ההנחיות היו לעשות בדיקות שכאלו רק לאחר הסבר מפורט על ידי הרופא למהות הבדיקה תוצאותיה האפשריות וההשלכות (אשר גרם לכך שהרופא הצטרך להשקיע יותר זמן בהסבר לפני ביצוע הבדיקה ולכן צמצם את מספר הבדיקות שערך), לאחר מכן שונו ההנחיות לביצוע רק בגילאים 55-64 ולא לעשות בדיקות לאוכלוסייה הכללית בגילאים אחרים ועד להמלצות הנשמעות כיום שלא לבצע כלל בדיקות PSA לאוכלוסייה שאינה בסיכון מוגבר. מכאן, שהירידה בתחלואה בשנים האחרונות יכול להיות מוסבר בחלקו על ידי שינוי בהנחיות ובהתנהגות הרופאים בהקשר זה. האמת היא, שההנחיות היותר ״מחמירות״ הופצו בסוף שנת 2012 ובשנת 2013, כך שלא סביר שרק בעקבות ההנחיות האלו חלה ירידה כה משמעותית באבחון סרטן הערמונית, אם כי ניצני אותן הנחיות כבר היו מספר שנים קודם לכן. 

הסיבה היותר משמעותית לירידה בשיעורי ההארעות היא ככל הנראה שינויים או חסר בדיווח לרישום הלאומי לסרטן מצד המוסדות המדווחים להם, כפי שגם קרה עם מלנומה ממאירה של העור בשנים האחרונות. 

ככל שהאוכלוסייה המבוגרת גדלה בישראל, הנגישות למידע בקרב הציבור עולה, וההנחיות לצוות הרפואי אינן חד משמעיות, צפוי שתהייה עלייה במספר המאובחנים ובשיעורי התחלואה, ולפחות עד שנת 2013, שבה שונו ההנחיות באופן מהותי, היה צפוי שהתחלואה תמשיך לעלות.

שיעורי התחלואה באוכלוסייה הערבית נמצאים אף הם בעלייה מתמשכת, אם כי השיעורים נמוכים יותר מאלו שביהודים. הסיבות לכך עשויות להיות בשל תחלואה שהיא אכן נמוכה יותר אצל הערבים, מסיבות גנטיות או מסיבות של אורך חיים (משך החיים, כלומר העובדה ששיעור הגברים המבוגרים באוכלוסייה הערבית לעומת היהודית הוא לא בעל השפעה מהותית במקרה זה היות ושיעורי התחלואה הם מתוקננים לגיל). סיבה נוספת, ומשמעותית יותר לדעתנו, נעוצה בביצוע יזום של בדיקות PSA, הן אצל אנשים שבמסגרת עבודתם עושים בדיקות סקר תקופתיות, הכוללות בדיקות אלו או בשל כך שרופאים במגזר הערבי מפנים חולים לביצוע הבדיקות בשיעור נמוך יותר (אולי בשל שיעורי התחלואה הנמוכים באוכלוסייה זו). בכל מקרה, באוכלוסייה הערבית לא נצפו שינויים משמעותיים בשתי השנים בהם נצפו שיאי תחלואה ביהודים, וגם באוכלוסייה זו קיימת ירידה בשיעורי ההארעות בשנים 2008-2010, ככל הנראה כתוצאה מדיווח לא מלא. 

 

גורמי סיכון לסרטן הערמונית:

גיל – גורם הסיכון הראשון במעלה הוא הגיל. סרטן הערמונית נדיר מתחת לגיל 50, בישראל פחות מאחוז אחד מהחולים מאובחן לפני גיל 50, ומדובר ב כ 20 אנשים בממוצע כל שנה. עם העלייה בגיל עולים מספר המאובחנים כפי שניתן לראות בתרשים הבא

 נתוני 2010. מקור הנתונים״ הרישום הלאומי לסרטן.

כפי שנאמר קודם לכן, המחלה בעצם קיימת אצל רוב הגברים בצורה סמויה ואינה מאובחנת. מספר מחקרים בדקו את קיום המחלה הסמויה ונמצא כי בין גיל 30 ל 40 אצל כ 20% מהגברים (טווח 9-31%) יש ממצא של סרטן ערמונית סמוי, בגילאים 60-70 הימצאות המחלה הסמויה מגיעה כדי 70% מהגברים (טווח 14-70) ומעל גיל 70 אצל עד 80% מהגברים (טווח 31-83%) יש ממצא של סרטן בערמונית. (המחקרים מבוססים על ניתוחים שלאחר המוות, הטווחים הם ממצאים במחקרים שונים2).

מוצא – בארהב סרטן הערמונית שכיח יותר בקרב גברים שחורים, בישראל לא קיימת שונות שכזו ושיעורי ההארעות דומים בכל קבוצות המוצא  (ילידי מדינות ביבשת אסיה, אפריקה, אירופה ואמריקה ואלו שנולדו בישראל).

נתוני 2010. מקור הנתונים: הרישום הלאומי לסרטן

משמעות נתונים אלו שהסיכון ללקות בסרטן הערמונית הוא דומה בכל תושבי ישראל, ללא תלות או קשר למוצאם, שלא כמו בארהב שם נמצאים הגברים השחורים בסיכון מוגבר.

גורמים תזונתיים – תזונה עתירה בשומן מן החי קשורה בסיכון מוגבר לסרטן הערמונית. לא ברורה דיה השפעת תזונה שיש בה מיעוט של ירקות ופירות על הסיכון לתחלואה, קיימים מחקרים סותרים בנושא כך שחלקם הצביעו על הפחתה בסיכון ומחקרים אחרים לא מצאו שינוי בסיכון אצל מי שלו תזונה עתירה בירקות ובפירות. קיימים מספר מחקרים לגבי תזונה עתירה בסויה (בצורותיה השונות) כשחלקם מצאו ירידה בסיכון לברטן הערמונית עד 30%, וכמו בנושאי תזונה אחרים, מחקרים אחרים לא מצאו אפקט מגן שכזה. לציין עוד כי במספר מחקרים נמצא כי אומגה 3 ושומן דגים דווקא קשורים בהעלאת הסיכון לסרטן הערמונית (למרות תועלות בתחומים אחרים שככל הנראה יש למוצרים אלו). נראה כי שתיית קפה מהווה גורם המגן מפני המחלה (ומוריד את הסיכון לתחלואה) ונמצא עוד כי קיים קשר מנה-תגובה בירידה בסיכון (כשהמשמעות שככל שאנשים שתו מספר כוסות קפה רב יותר ביום כך הסיכון למחלה פחת). גם כאן יש לזכור את הצדדים השליליים שבשתיית קפה מרובה, במיוחד למי שלו מחלת לב ו/או יתר לחץ דם.

שתיית אלכוהול ונטילת ויטמינים בכמות סבירה לא נמצאה קשורה בסיכון מוגבר לסרטן הערמונית. מנגד, למי שצרכו כמות רבה של ויטמינים ו/או במיוחד חומצה פולית נמצא כי קיימת עלייה בסיכון למחלה.

השמנת יתר – קיים קשר בין השמנת יתר לסיכון מוגבר לסרטן הערמונית כשהקשר הוא קשר מנה-תגובה, כלומר ככל שההשמנה היא מהותית יותר כן גובר הסיכון. לציין כי ככל הנראה אין מעורבות של הורמונים גבריים (ובכללם טסטוסטרון) לבין תחלואה במחלה, והגורמים הקשורים להשמנת יתר ולסיכון המוגבר אינו תלוי בהורמונים הגבריים. פעילות גופנים, אך שהיא עשויה להיות קשורה בהשמנת יתר, אינה מהווה גורם מגן בפני עצמה מפני המחלה, כשהמשמעות הנה שלא נמצא כי פעילות גופנית סדירה תורמת למניעת המחלה. מצד שני, בשל הקשר בין פעילות גופנית להשמנת יתר, אנשים פעילים ואשר בשל כך אינם עם השמנת יתר לא יהיו בסיכון מוגבר בשל משקלם התקין ולא בשל הפעילות הגופנית שהם מבצעים.

גורמים גנטיים – נראה כי סרטן הערמונית הוא בעל מרכיב גנטי משמעותי אך טרם הסתבר אילו שינויים גנטיים הם האחראים על גרימת סיכון מוגבר יחד עם זאת נמצא כי אותן מוטציות גנטיות מוכרות הקשורות עם סרטן השד (BRCA 2, BRCA 1) קשורות גם בסיכון מוגבר לסרטן הערמונית. נראה גם כי גברים נשאי המוטציות האלו חולים במחלה אגרסיבית יותר. משמעות המרכיבים הגנטיים הנה שמי שבמשפחתו הקרובה (אב, אח) לקה בסרטן הערמונית נמצא בסיכון מוגבר ובשל כך עליו לבצע בדיקות לגילוי מוקדם ולהיות במעקב אורולוגי סדיר.

מחלות זיהומיות – נמצא קשר בין תחלואה בדלקת כרונית של הערמונית ואצל אנשים שהייתה להם מחלת מין (זיבה או עגבת) לבין סיכון מוגבר לסרטן הערמונית.

גורמים נוספים – נראה כי חשיפה לחומרי הדברה עלולה להיות קשורה עם סיכון מוגבר. אנשים שהיו חשופים לקרינה מייננת, במסגרת טיפול בסרטן החלחולת או בגלל ריבוי בדיקות הכרוכות בקרינה לאזור האגן (צילומי רנטגן או CT לדוגמא) קשורים בסיכון מוגבר.

גורמים מגינים - נמצאו קשרים לא עקביים במחקרים רפואיים שונים בין שימוש בתכשירים להורדת כולסטרול (סטטינים) להפחתת הסיכון לסרטון הערמונית ונמצאה הפחתה מסויימת בסיכון גם למי שנוטלים אספירין לתקופה ארוכה. נמצא קשר בין מספר השפיכות אצל גברים ובין ירידה בסיכון למחלה. 

פרסומת