סרטן השד ומוטציות BRCA

 סרטן השד ומוטציות BRCA

קיימות שתי מוטציות מרכזיות הקשורות לסרטן השד (והשחלות) המוכרות כ BRCA 1 ו- 2. מדובר במוטציה בכרומוזום 17q21 וב 13q12-13. פרט לשתי מוטציות אלו קיימות מוטציות נוספות כמו בתסמונת לי-פרומני או תסמונת קאודן אך הסיכון שהן טומנות בחובן הוא פחות. לציין כי רוב חולות סרטן השד אינן קשורות לקיום מוטציות אלו ומדובר רק בחלק קטן של המקרים

קיימות מספר קבוצות אוכלוסייה בהן שכיחות המוטציות הנה גבוהה במיוחד. יהודים אשכנזיים (כאלו שמוצאם הוא ממזרח או מרכז אירופה), תושבות איסלנד ונשים מאיזור קנדה הצרפתית.

קיימות מספר קבוצות אוכלוסייה בהן שכיחות המוטציות הנה גבוהה במיוחד. יהודים אשכנזיים (כאלו שמוצאם הוא ממזרח או מרכז אירופה), תושבות איסלנד ונשים מאיזור קנדה הצרפתית. שכיחות מוטציות BRCA קשורה למוטציות אב (Founder Mutation), מצב בו מקור המוטציה הוא בקבוצת אוכלוסייה קטנה שהייתה נבדלת משאר האוכלוסייה באזור בו התגוררה בשל שונות תרבותית או דתית ונערכו נישואים בתוך הקבוצה עצמה ואחד מחבריה היה נשא של המוטציה וכך הדורות הבאים ירשו ממנו/ה את המוטציה והנחילו אותה לדורות הבאים אחריהם.

השאלה המעניינת בנושא היא הערכת הסיכון לתחלואה בסרטן השד (והשחלות) אצל מי שהיא נשאית של המוטציה. ידוע כי הסיכון גבוה יותר אצל נשאיות BRCA 1 וגם הגיל שבו הסרטן מאובחו צעיר יותר אצל נשאיות מוטציה זו. הערכות הסיכון לנשאיות מוטציה זו נעות בין 40 ל 80%, ובממוצע כ 60% (לתחלואה בסרטן השד במשך החיים) ובקרב נשאיות BRCA 2 הסיכון עומד על 50% לערך. בנשים עם מוטציות אלו הסיכון לסרטן שני (בשד השנייה או באותה שד) אף הוא גבוה יותר כשהסיכון תלוי בגיל שבו אובחנה המחלה הראשונה, כך שמי שאובחנה בגיל צעיר יותר הסיכון שלה גבוה יותר.

גם אצל גברים נשאות המוטציות קשורה בסיכון יתר לסרטן השד אך גם לסרטן הערמונית כשההערכה היא שגבר נשא מוטציה נמצא בסיכון של 10% במשך חייו לעומת סיכון של 0.1% לגבר שאינו נשא

נשאיות (ונשאים) של המוטציות נמצאים בסיכון מוגבר גם לסרטן הרחם, צוואר הרחם, הלבלב, הקיבה והושט כשנשאים של מואציה מסוג 2 נמצאים בסיכון יתר גם לסרטן דרכי המרה וסרטני עור כולל מלנומה.

במחקרים רפואיים נמצא כי נשאיות (ונשאים) של המוטציות נמצאים בסיכון מוגבר גם לסרטן הרחם, צוואר הרחם, הלבלב, הקיבה והושט כשנשאים של מוטציה מסוג 2 נמצאים בסיכון יתר גם לסרטן דרכי המרה וסרטני עור כולל מלנומה.

כפי שצויין קודם לכן, מרבית החולות המאובחנות עם סרטן השד אינן נשאיות של המוטציות ולמחלתן אין קשר עם המוטציה. כ 8-10% מהנשים (ובמונחי התחלואה בישראל מדובר על 300-350 חולות מתוך כ 4,000) מבין החולות הן נשאיות ואצלן תיתכן השפעת המוטציה על התחלואה. יחד עם זאת יש לזכור כי סרטן הנה מחלה שנגרמת משילוב של גורמים רבים (גורמי הסיכון) וככל הנראה שילוב של גורמי סיכון מסוימים עם המוטציה הוא האחראי לתחלואה ולא רק עצם קיום המוטציה לבדה. בנשים יהודיות ממוצא שאינו אשכנזי החולות בסרטן השד שכיחות המוטציה היא כ 2% ובנשים אלו שאובחנו מתחת לגיל 40 השכיחות היא כעשרה אחוזים. בנשים יהודיות ממוצא אשכנזי השכיחות היא של 10% לערך אצל החולות בכל הגילאים ואם הן אובחנו מתחת לגיל 40 אזי שכיחות המוטציה היא כ 30%. מחקרים רפואיים מהשנים האחרונות מצביעים על כך שעל אף קיום המוטציות (בבנות אותה משפחה) קיימים הבדלים מהותיים בתחלואה בסרטן השד בין נשאיות, נתון המלמד על שינויים במוטציות עצמן בין אשה לאשה כמו גם השפעות סביבתיות הפועלות (או שבולמות) על המוטציות עצמן ובכך משנות את הסיכון לתחלואה. כך לדוגמא, אצל נשאיות של BRCA 1 לידה ראשונה מעל לגיל 30 דווקא הייתה קשורה לתחלואה גבוהה יותר בסרטן השד לעומת נשים שילדו לידה ראשונה בשנות העשרים המוקדמות ולעומת זאת אצל נשים עם מוטציה זו שהניקו לפחות למשך שנה אחת נצפתה תחלואה נמוכה יותר מאשר אצל נשים שלא הניקו או שהניקו במשך זמן קצר יותר.

כיום מזוהים מספר שינויים גנטיים בתוך או בסביבת המוטציות הללו אשר משפיעים על הסיכון המסבירים (גם מהבחינה הגנטית ולא רק בשל התערבות גורמי סיכון אחרים) את השונות הרמות הסיכון אצל נשאיות המוטציה

 

נשאיות BRCA מעקב וגילוי מוקדם:

ההמלצות למעקב וגילוי מוקדם של סרטן השד אצל נשאיות המוטציות הן נושא מתחדש ומדי תקופה ההמלצות מתעדכנות. להלן ההמלצות המקובלות נכון לשעה זו.

היות ואצל נשאיות צפיפות רקמת השד הנה גדולה יותר ובשל שינויים אפשריים ברקמת הגידול, ובשל הסיכון הגבוה יותר כתוצאה מחשיפה לקרינה מייננת אצל נשאיות,ביצוע של בדיקת ממוגרפיה, ובתדירות גבוהה אינה מומלצת לנשאיות. לכן אצל נשים אלו הבדיקה המועדפת לגילוי מוקדם היא ביצוע בדיקת MRI של השד.

ההנחיות בישראל הן ביצוע הבדיקה אחת לשנה מגיל 30-70 אלא אם כן לאשה יש קרובת משפחה מדרגה ראשונה שחלתה לפני גיל 30 אזי הבדיקה מומלצת מגיל 25.

בדיקת הממוגרפיה היא בעלת רגישות גבוהה יותר אצל נשאיות (כ 77%) אך בעלת סגוליות נמוכה ביחס לבדיקת ממוגרפיה (86% לעומת 95% בממוגרפיה) כשמשמעות נתון זה שבדיקת ה MRI מתקשה להגדיר נשים ללא ממצא חשוד ומכאן ביצוע בדיקות נוספות (ומיותרות) עקב כשל יחסי זה.

נזכיר כאן שיטה נוספת למניעה של סרטן השד על ידי טיפול תרופתי (מניעה כימית, Chemoprevention) המקובלת אצל נשים שעברו סרטן השד או הנמצאות בסיכון מוגבר (אבל לא כתוצאה מנשאות מוטציות אלו). מדובר בשימוש בשני תכשירים, טמוקסיפן ורלוקסיפן שאכן מפחיתים את הסיכון לסרטן השד עד כדי מחצית כשהאפקט המגן נמשך גם 5 עד 10 שנים לאחר הפסקת הטיפול. אין כיום עדויות מספקות לגבי יעילות טיפול מניעתי זה בנשאיות BRCA אלא קיימים מחקרים בודדים שבדקו את הנושא ולכן לא קיימת כיום המלצה לטיפול שכזה. קיימות גם עדויות ששימוש בגלולות למניעת הריון אצל נשאיות מפחית את הסיכון לסרטן השחלה אך קיים חשש ששימוש זה עלול להגביר את הסיכון לסרטן השד, אם כי במספר מצומצם של מחקרים שנעשו בנושא לא נצפתה עלייה בשכיחות סרטן השד אצל נשים נשאיות שהשתמשו בגלולות למניעת הריון. אפשרות טיפולית נוספת שקיימת אצל נשאיות ובמיוחד אצל אלו שבמשפחתם הקרובה היו ארועים של סרטן השד בגיל צעיר, היא כריתה מניעתית של השדיים. פעולה זו כרוכה בהשפעות נפשיות משמעותיות והשימוש בשיטה זו הוא תלוי תרבות ותוך שקלול התועלות הצפויות והנזקים הצפויים. בישראל השיטה אינה נפוצה למי שלא חלתה בסרטן השד אך כן נפוצה אצל מי שחלתה בסרטן השד ומבקשת לבצע כריתה מניעתית של השד השנייה גם כן. בארצות הברית, ככל הנראה בשל הבדלי תרבות, יותר נשים נשאיות מבקשות לערוך כריתה מניעתית של שתי השדיים

פרסומת