קופת החולים לא מאשרת לי תרופה – מה לעשות?

 

קופות החולים השונות (״המבטחים״ לעניינינו) הן האחראיות לספק לציבור החולים את מלוא השירותים הרפואים הכוללים אשפוז, ניתוחים ותרופות מכוח  חוק ביטוח בריאות ממלכתי מ 1995 אשר קובע כי קופת חולים אחראית כלפי מי שרשום בה למתן מלוא שירותי הבריאות (סעיף 3 ג) הכוללים בין היתר אספקת תרופות (סעיף 6, 6) נקבע גם סל שירותים בסיסי” (סעיף 7) שהוא כולל את התרופות שניתנו בקופח הכללית ערב תחילת החוק. שינויים בסל (סעיף 8) יכולים להיות בתנאי שלא גורעים מהסל ולא מוסיפים לעלותו. נקבע גם מדד יוקר הבריאותשמורכב מהשכר במגזר הבריאות והציבורי, מדד המחירים ובחלק מינורי (2%) מדד תשומות הבנייה כשמדד זה ישקף את השינויים בעלויות הסל. היות ומדד זה מפגר אחרי התקדמות הטכנולוגיות היה בלתי אפשרי להוסיף באמת תרופות (ואביזרים) חדשים ולכן משתמשים במנגנון של הגדלת הסל הבסיסי תוך הסכמות של שר העבודה והרווחה ואישור וועדת העבודה והרווחה של הכנסת (סעיף 8 ב 2). כאן מועלית השאלה איזה טכנולוגיות (הביטוי טכנולוגיות כולל תרופות ואביזרים רפואיים) יש להוסיף ומכאן נולדה ועדת הסלשהנה ועדה הקובעת מתוך מגוון טכנולוגיות שמתחדשות כל הזמן על אילו מהן שיש להמליץ על הוספתן לסל

באופן כללי מדובר בשוק שמציע טכנולוגיות ב 1.5-2 מיליארד שקל כל שנה ותוספת לסל של 200-450 מיליון ש”ח.

כל שנה (כמעט), בכפוף למשא ומתן הרגיל על תקציב נוסף לסל התרופות קיימים דיונים לגבי תרופות חדשות שתכנסנה לסל. נקבע כמה כסף יינתן בשנה לטובת הגדלת הסל (אם בכלל) וועדת הסל קובעת (או יותר נכון ממליצה) על הטכנולוגיות שצריכות להכלל. באופן כללי מדובר בשוק שמציע טכנולוגיות ב 1.5-2 מיליארד שקל כל שנה ותוספת לסל של 200-450 מיליון שח. כל אדם יכול להציע טכנולוגיות לועדת הסל, הטכנולוגיות נבדקות במשרד הבריאות ובמידה ונמצא צידוק (כולל אישורים מתאימים של רישום התרופה בישראל והוכחות ליעילותה) היא מובאת לועדת הסל.

תנאי ראשוני להכללת תרופה היא שהיא תהייה רשומה בישראל. יש להבין נקודה זו. בישראל קיים חוק מסודר הקובע אילו תרופות מאושרות לשימוש בישראל. בעל התרופה צריך להגיש בקשה למשרד הבריאות לרישום התרופה ואם יקבל את האישורים התרופה תהייה רשומה (ולעניינינו, אז גם יהיה ניתן לדון עליה בועדת הסל). הבעייה היא שהשוק בישראל הוא קטן יחסית, לרשום תרופה זה תהליך יקר וארוך ולכן לא תמיד משתלם לבעל התרופה (חברת התרופות או נציגיה) בכלל להטריח את עצמו לרשום את התרופה בשביל למכור כמות קטנה מאוד. זוהי משוכה מספר 1 – האם התרופה שלא אישרו לכם בכלל רשומה בישראל ? (ברור שיש מנגנון שעוקף את עניין הרישום וידוע בשמו 29ג' שזה מנגנון של יבוא ושימוש בתרופה לא רשומה, אבל קופת החולים ממש לא מחוייבת לעשות את זה בשבילכם ומבחינתה תרופה לא רשומה לא קיימת).

עוד מילה לגבי קופות החולים - אם שמתם לב, שם החוק הוא ביטוח בריאות…” כן כן, ביטוח. זוכרים את הפעם האחרונה שנגרם נזק למכונית שלכם וחברת הביטוח (כן, גם זה ביטוח) עשתה הכל כדי לא לשלם ? אז למה  שחברת ביטוח (טוב, לא חברה אלא תאגיד“) שמבטחת את בריאותכם כן תרצה לשלם לכם ? אה, כי פה מדובר בחיי אדם  זה אולי נשמע קצת ציני, אבל ככה זה בכלכלה … .

 

נחזור לעניין התרופות. דבר נוסף שיש לדעת הוא שלא סתםרושמים תרופה אלא רושמים אותה להתוויות (אינדיקציות) מאוד ספציפיות כלומר - תרופה מסויימת רשומה רק למחלות (או תת מחלות) מאוד מסוימות. ניקח לדוגמא את תרופה קפסטבין (המוכרת בשמה המסחרי – קסלודה). לפי אתר משרד הבריאות התרופה מאושרת ל

…לא “סתם” רושמים תרופה אלא רושמים אותה להתוויות (אינדיקציות) מאוד ספציפיות כלומר – תרופה מסויימת רשומה רק למחלות (או תת מחלות) מאוד מסוימות.

א. טיפול בחולות הסובלות מסרטן שד גרורתי ונמצאות במצב קליני ותפקודי פעיל ויציב לאחר מיצוי האפשרויות הטיפוליות בתכשירים מקבוצת הטאקסאנים ומקבוצת האנתראציקלינים או מאחת הקבוצות האמורות.

ב. טיפול בסרטן גרורתי של המעי הגס.

ג. טיפול משלים לאחר ניתוח בסרטן מעי גס שלב ‪(Duke's stage C) III ‬

ד. טיפול באדנוקרצינומה גרורתית של הקיבה או ה-‪gastro esophageal junction ‬ בשילוב עם ‪Trastuzumab ‬ בחולים שטרם טופלו למחלתם הגרורתית ואשר קיימת אצלם עדות להימצאות ‪ HER-2 ‬חיובי ברמה של 3+ בבדיקה אימונוהיסטוכימית (‪IHC) ‬ או בדיקת ‪FISH ‬ חיובית כאשר הבדיקה האימונוהיסטוכימית היא ברמה של 2+ ( כפי שייקבע בבדיקה כמותית)

אם נסתכל על ההתוויה הראשונה אז על מנת שיאשרו את התרופה לחולת סרטן שד צריכה להיות: א. הוכחה של סרטן שד גרורתי ב. המצב התפקודי הוא פעיל ויציב (כלומר לא חולה מאוד“) ג. הייתה צריכה להיות מטופלת קודם לכן לפחות בשתי תרופות (אחת מקבוצת הטקסנים ואחת מקבוצת האנטרציקלינים). כלומר כל התנאים האלו צריכים להיות במצטבר על מנת שקופת החולים תממן את התרופה וזה לשון החוק כך שאם לא כל התנאים מתקיימים הקופה רשאית לסרב לממן את הטיפול. לפי נתוני  היצרן (www.xeloda.com) אין דרישה למצב תפקודי פעיל ויציב (הגם שזו דרישה בהחלט הגיונית וסבירה) וכן היצרן מציין אפשרות לטיפול בתוספת תרופה נוספת ללא ההתנייה שבסעיף ג'. במילים אחרות, ייתכן שמטופלת במדינה אחרת מקבלת את התרופה ללא כל ההתניות הנל בעוד שבישראל ריבוי ההתניות מצמצם את מספר החולות שמגיע להןהתרופה ונותן למבטחים (קופות החולים) אפשרות שלא לממן את התרופה.

יתירה מזאת, נניח שמחר מתפרסם מחקר גדול מקיף ורציני שמראה שקפסטבין יעילה גם בסרטן אחר (דרך אגב, ההתוויה הראשונה בחשיבותה היא לסרטן המעי ולא לשד), קופת החולים לא תממן את התרופה שכן ההתוויות הן סגורות“. במקרה כזה יהיה צורך לבקש את אישור התרופה גם להתוויה החדשה ועד שזה לא יעשה ויאושר על ידי ״ועדת הסל״ הקופה רשאית שלא לממן אותה.

והמסקנה - לפני שפונים, אם לקופות עצמן או למשרד הבריאות או לבתי המשפט, יש להכין שיעורי בית“, לבדוק מה הן התוויות התרופה הכלולות בישראל לעומת המצב בפועל ורק אם קיימת חפיפה הקופה מחוייבת לתת את התרופה. כמו בכל ויכוח עשויות להיות אי הסכמות שכן הגדרת ״מצב קליני ותפקודי פעיל ויציב״ הוא מונח הניתן לפירושים שונים, אך סביר להניח שמצב תפקודי (לפי קרנופסקי) שהוא מעל ל 50 מתאים להגדרה זו, ובמידה ואתם מתכונים לערער על החלטה למימון התרופה, כדאי  להצטייד באישור רופא לכך.

 

ואם אתם כן מתאימים ובכל זאת לא מאשרים לכם ? – בכל קופה קיימת ועדת ערר בדיוק למטרות אלו, וכדאי לפנות אליה (והיא חייבת לנמק במידה ויתקבל סירוב) אבל תזכרו לפני שאתם פונים תעשו שיעורי בית ותסבירו למה אתם כן זכאים (כי הקופות בדרך כלל לא ממש מנמקות , כותבים לא במסגרת הסלאו משהו דומה) וברגע שתנמקו אתם את השגותכם אז  בקופה יהיו חייבים להתייחס לכך. במקביל כדאי גם לפנות לנציב קבילות הציבור במשרד הבריאות שלו יש (לפחות בתיאוריה) כוח להכריח את הקופה לתת את התרופה בהנחה שאתם זכאים לה. אופצייה נוספת היא לפנות לבית הדין לעבודה המוסמך לדון בעניינים אלו

המסקנה – יש להכין “שיעורי בית”, לבדוק מה הן ההתוויות לתרופה לעומת המצב בפועל ורק אם קיימת חפיפה הקופה מחוייבת לתת את התרופה.

עוד אפשרויות הן פנייה (בדרך כלל דרך או בשיתוף האונקולוג) לחברת התרופות בבקשה למתן התרופה ללא תשלום למקרי חמלה (compassionate use), לעתים לחולים במצב קשה במיוחד החברות מסכימות לתת את התרופה ממניעים הומניטריים ללא תשלום.

אז לסיכום, האם באמת הקופות הן האיש הרעבסיפור ? אז זהו, שלא בהכרח. ישנם הרבה מצבים שמישהו שמע ממישהושתרופה מסויימת עשתה לו פלאים ו -לי - הקופה לא מאשרת אותה” . כפי שהוסבר קודם לכן, לכל תרופה יש התוויה ברורה וזה שלשני אנשים יש סרטן ריאה ממש לא אומר שמדובר באותו המחלה, באותו השלב או במחלה זהה ולכן הטיפול יהיה גם שונה ותרופה מסויימת יכולה להועיל בסוג אחד של מחלה ולא בשני. במלים אחרות , יש גם הגיון בהתוויות , ולכן מומלץ פעם נוספת לעשות שיעורי בית ולא לסמוך על שמועות, וכל זאת על מנת למנוע מפח נפש מחולה סרטן (ואותם כללים חלים על כל התרופות ולא רק לחולי סרטן) שלא אישרו לו את התרופה שקיווה לה, ושתקוותו עלולה הייתה להיות לא מוצדקת.

כמובן שישנם גם מקרים שהקופות לא מאשרות תרופות מתוך בורות, “פרשנותחד צדדית ותמוהה של ההתוויות ו/או רצון לחסוך לקופהחברת ביטוח כבר אמרנו

 

למי פונים ? 

מבוטחי קופ״ח כללית:

 בקופה מנגנון ערעור בשתי רמות – מחוזית וועדה עליונה וניתן לפנות אליהן באופן הבא:  לועדת בירורים מחוזית על ידי מילוי הטופס הנמצא בקישור הזה.

כתובות של הוועדות המחוזיות

• מחוז חיפה וגליל מערבי, מחוז צפון – גב' עינת ליפמן, שדרות המגינים 104, חיפה.
• מחוז שרון־שומרון – גב' אלינור נחשון, ת”ד 16100 נתניה 42060.
• ירושלים – שירותי בריאות כללית, מחלקת סל השירותים, ת”ד 27670, ירושלים
• דרום – גב' עופרה דנינו, ת”ד 616, באר־שבע.
• מחוז דן פ”ת, מחוז מרכז, מחוז ת”א יפו – גב' אתי לוי ארלוזרוב 101 ת”א. ת”ד 16250 מיקוד 62098

הכתובת לפנייה לוועדת הבירורים העליונה:

גב' אתי לוי, רכזת ועדת בירורים עליונה, ארלוזרוב 101 ת”א ת.ד 16250 מיקוד 62098.
טלפון: 03-6923651, דוא”ל: birurim@clalit.org.il

הסברים נוספים על דרך הפנייה נמצאים בקישור הזה. (אתר קופ״ח כללית).

 

מבוטחי קופ״ח מאוחדת

היחידה לפניות הציבור
קופ”ח מאוחדת, אבן גבירול 124 תל אביב 62038
pniot@meuhedet.co.il פקס 03-5235335 טלפון 03-5202323

 

מבוטחי מכבי

ניתן להעביר פניות באמצעות הפקס:03-5143822או בדואר לכבוד:מכבי שירותי בריאות, נציבות פניות הציבור

ת”ד 50493

תל אביב 68125

טופס מקוון לפנייה לועדת ערר בקישור הזה

 

מבוטחי קופ״ח לאומית

למוקד שרות הלקוחות של לאומית ניתן לפנות בטלפון 1-700-507-507 או * ל א ו מ י ת.

מוקד לאומית פון פועל בימים א-ה בין השעות 22:30 – 07:00 ובימי שישי וערבי חג בין השעות 13:00 – 07:00. במוצ”ש משעה לאחר צאת השבת ועד חצות.

 או דרך אתר לאומית בקישור הזה

 

משרד הבריאות – נציב הקבילות לעניין חוק ביטוח בריאות ממלכתי :

כתובת הנציבות:
נציבות הקבילות, משרד הבריאות
רח' ירמיהו 39, ירושלים, מיקוד: 9101002

פקס: 02-5655981
דוא”ל: ​kvilot@moh.health.gov.il

לשאלות ובירורים - מוקד “קול הבריאות”: 5400* ,08-6241010

הסברים נוספים על דרך הפנייה בקישור הזה  פנייה באמצעות טופס מקוון בקישור הזה