קרינה

 

המושג ״קרינה״ (Radiation) מתאר צורה של העברת אנרגיה ממקום אחד למשניהו. ייחודה של הקרינה בהעברת אנרגיה היא שההעברה אינה נזקקת לאמצעי נוסף כדי להוליך את האנרגיה שמתפשטת בחלל.  מבחינה רפואית לקרינה יש השפעות מעורבות שכן היא האמצעי העיקרי שבו משתמשים על מנת לאבחן מחלות שונות (בדיקות רנטגן, CT) ואותה קרינה גם משמשת לטיפול במחלות (החל מטיפול פוטותרפי בצהבת של הילוד על ידי קרינת אור וכלה בקרינה רדיואקטיבית לטיפול בחולי סרטן).  במבט רחב יותר הקרינה משמשת כאמצעי גם לנטר תחלואה, להזעיק עזרה רפואית ולכוון את כוחות ההצלה, לנטר ולכוון מכשור שהושתל בגוף החולים ועוד. 

אצל רוב האנשים הקישור (אסוציאציה) הראשון שעולה כאשר מדברים על קרינה היא מחלת הסרטן או הסיכון לסרטן, שכן הנושא של הקשר בין קרינה לסרטן הוא נושא הנמצא תדיר בכותרות, אך המצב האמיתי אינו מאשר הנחה זו.

אצל רוב האנשים הקישור (אסוציאציה) הראשון שעולה כאשר מדברים על קרינה היא מחלת הסרטן או הסיכון לסרטן, שכן הנושא של הקשר בין קרינה לסרטן הוא נושא הנמצא תדיר בכותרות, אבל כבר בפסקה הקודמת נרמז שהמצב האמיתי אינו מאשר הנחה זו. בתחילת הדברים יש להדגיש כי ״קרינה״ אינה מקשה אחת, אלא מהווה שם כולל למספר סוגים של העברת אנרגיה, כל אחת עם מטרות מוגדרות ושונות וכשכל אנרגיה מורכבת באופן שונה, ומבחינת ההשפעה שלהם על גוף האדם אין ביניהן קשר אמיתי זולת צורת ההעברה שלהם (וההגעה שלהם לגוף) שהיא על ידי קרינה. או במלים אחרות, רצוי שהקורא הנבון יבין כי כאשר נאמר לו ״קרינה גורמת ל…״ השאלה הראשונה שישאל היא ״איזה סוג של קרינה ?״ 

קיימים מספר סוגים של קרינה אליה אנו עשויים להיחשף, או במלים אחרות, צורות שונות של אנרגיה עשויות (או עלולות) להיות מועברות אל גופינו ממקורות שונים וההבדל המהותי מבחינת הסיכונים נעוץ באיזה סוג קרינה מדובר. נושא הקרינה הוא נושא טכני ברובו וניתן לסווג את סוגי הקרינה במספר דרכים כשהנפוצה ביניהן היא חלוקה לפי אורך הגל. היות ואין עניין להלאות את הקורא בפרטים טכניים נתייחס כאן לסוגי הקרינה העיקריים אליהם אדם ממוצע עלול להיחשף וההשפעות הבריאותיות שלהם:

קרינה מייננת (Ionizing Radiation):

היא קרינה שהאנרגיה שלה גבוהה מספיק כדי לגרום לשבירת המולקולות לאטומים בודדים ואלקטרונים חופשיים, דהיינו ליינון של החומר. יינון הוא תהליך בו אטומים מאבדים, או לעתים מקבלים אלקטרונים. כך הם הופכים להיות טעונים במטען חשמלי ונקראים בשם יונים (Ions). כאשר קרינה מייננת עוברת בחומר ומייננת אותו, היא מאבדת מעוצמתה. החשיפה העיקרית לקרינה מיינת לבני האדם הנה מביצוע בדיקות הדמייה רפואיות כגון סי.טי., מיפויים, צילומי רנטגן. חשיפה נוספת, שהנה חשיפה מתמדת מגיעה ממה שנקרא ״קרינת רקע״ שהנה הקרינה הנפלטת מהאדמה וכל החיים חשופים אליה ועוצמתה משתנה לפי האזור הגיאוגרפי ומבנה הקרקע.

קרינה בלתי מייננת (Non Ionizing Radiation):

קרינה בלתי מייננת היא קרינה שאינה מייננת את האטומים שהיא עוברת דרכם. בהתחשב ביכולת הישירה לייצור שינויים בתאים החיים, קרינה בלתי מייננת מסוכנת פחות מקרינה מייננת, אך גם לה עלולה להיות השלכה שלילית על הבריאות והיא עלולה לפגוע באופן עקיף בתאים חיים. החלק מהקרינה הבלתי מייננת שאליו חשופים רוב האנשים הוא קרינת גלי רדיו  נמצאת בשימוש במכשור רדיו, מכשירי קשר וטלפונים סלולריים. 

קרינה מייננת הנה גורם סרטן וודאי ומוכר. כולנו חשופים לקרינה זו ממקורות טבעיים, בעוצמה נמוכה וזאת בשל המצאות חומרים רדיואקטיביים בקרקע ובסלעים. קיים מקור נוסף לקרינה הטבעית והוא הקרינה הקוסמית בערך של כ 0.3 סיברט בשנה, אך שכבת המעטה של כדור הארץ, דהיינו האטמוספרה, נותנת הגנה סבירה.

שדות אלקטרו-מגנטיים (Electromagnetic Fields, EMF):

נקראים בדרך כלל (בטעות) גם כן קרינה. מדובר בהשארה חשמלית הנמצאת בסמוך למקור זרם (כבל חשמלי, מכשירים חשמליים, שנאים) ומבחינה טכנית מדובר בשילוב של שדות חשמליים ושדות מגנטים. קרינה זו כוללת קרינה מגנטית (בשימוש במכשירי MRI) או קרינה בעוצמות שונות שמקורן בקווי מתח גבוה (ELF, Extremely Low Frequency). 

יחידות מדידה - קיימות מספר יחידות למדידת קרינה בשימוש: ראד Rad - כמות האנרגיה הנספגת בכמות מסויימת של רקמה; גריי (Gray (Gy - כמות של קרינה נספגת השווה לגו'אל (Joul) אחד של אנרגיה הנספגת בקילוגרם אחד של רקמה = 100 ראד; ראם Rem - יחידת מידה המתחשבת בתגובה הביולוגית השונה לסוגי קרינה שונים; סיברט Sievert) Sv) - יחידת מידה לכמות אפקטיבית של קרינה הלוקחת בחשבון רגישות שונה של רקמות שונות בחשיפה לקרינה. כמות הקרינה המחושבת לפי שטיה זו נקראת המנה האפקטיבית effective dose; מילי-סיברט mSv - אלפית הסיברט.

קרינה מייננת הנה גורם סרטן וודאי ומוכר, וכמו בתחומים אחרים בחיים, מה שקובע זה מינון החשיפה. כל החיים על פני כדור הארץ חשופים לקרינה מייננת ממקורות טבעיים, בעוצמה נמוכה וזאת בשל המצאות חומרים רדיואקטיביים בקרקע ובסלעים. קיים מקור נוסף לקרינה הטבעית והוא הקרינה הקוסמית בערך של כ 0.3 סיברט בשנה, אך שכבת המעטה של כדור הארץ, דהיינו האטמוספרה, נותנת הגנה סבירה.

ההערכה היא שבישראל קיימת חשיפה שנתית מצטברת של כ 2.4 סיברט (לצפייה במפת הקרינה של ישראל באתר המשרד להגנת הסביבה כאן) כאשר ההערכה היא שמחצית מקרינה זו נגרמת בשל גז הראדון הנפלט ממעבה האדמה ונוטה להתרכז על פני הקרקע (למפה וסקרי גז הראדון באתר של המשרד להגנת הסביבה). קיימים בישראל אזורים בהם רמת הראדון גבוהה יחסית והם מאזור ערד וצפונה עד לאזור ירושליים, באזור כרמיאל ואזורים הרריים בגליל. יש לציין עם זאת כי החשיפות הן בעיקר למי שגר / נמצא במרתפים או בקומות קרקע שכן הראדון כבד מהאוויר. איטום ובידוד רצפת המבנה (או גם קירותיו באם מדובר במבנה תת קרקעי) ואוורור נאות עשויים להפחית את החשיפה באופן משמעותי

מחקרים על ניצולי ההפצצה הגרעינית מראים כי חשיפה כלל גופית ל סיברט אחד בגיל 10 מעלה את הסיכון לסרטן ב 30% בגברים ו 36% בנשים ואותה חשיפה בגיל 50 מעלה את הסיכון ב 6.2% ו- 10.7% בהקבלה.

בהתייחס לקרינת הרקע בישראל, בדיקת CT של הבטן והאגן היא שוות ערך ל 5 שנות חשיפה לקרינה הטבעית, או במלים אחרות ביצוע בדיקה זו שווה לקרינה הנספגת במשך 5 שנות חיים רגילים“, צילום עמוד שדרה גבי (1.5 מיליסיברט) שווה לקרינה במשך כ 8 חודשים וצילום שיניים ( 0.005 מיליסיברט) שווה לקרינה הנספגת ממקורות טבעיים ביום וחצי.

 

קרינה מייננת הנה כאמור גורם ודאי לסרטן. קיימים מספר אברי מטרה, דהיינו אותם איברים שיש להם רגישות גדולה יותר לקרינה ובהם עלול להתפתח סרטן כתוצאה מחשיפה לקרינה. ככלל, האברים הרגישים ביותר לקרינה מייננת הם אלו היוצרים את מרכיבי הדם ואברי הרבייה וחשיפה לקרינה עלולה  לגרום לסרטני מערכת הדם מסוג לוקמיה חריפה, לימפומה ומיילומה נפוצה.  קיימת גם רגישות גבוהה לקרינה ל: מוח, שד, ריאות, כבד, דרכי מרה, לבלב, קיבה, בלוטות הרוק, בלוטת התריס, הכליות ודרכי השתן.

קיימות מספר דרכים בהם הקרינה גורמת לתהליך הסרטני (על התהליך הסרטני ראה כאן) להתחיל ולהתפתח וביניהם שבירת קשרים כימיים ונזק למולקולות המפקחות על התהליכים הטבעיים בתא (די אן איי, אר אן איי וחלבונים נוספים) ויצירת רדיקלים חופשיים.  

בהתייחס לקרינת הרקע בישראל, בדיקת CT של הבטן והאגן היא שוות ערך ל 5 שנות חשיפה לקרינה הטבעית.

קיימות שתי נקודות בעלות חשיבות מכרעת בהתייחסות לקשר בין קרינה מייננת להתפתחות סרטן: כמות הקרינה המצטברת והגיל בו הייתה חשיפה לקרינה. מחקרים רבים, כולל כאלו שנעשו על ניצולי ההפצצה בהירושימה, מלמדים באופן ברור כי ככל שהגיל בעת החשיפה לקרינה הוא נמוך יותר כך הסיכון לתחלואה עתידית בסרטן גדול יותר כשחשיפה מעל גיל 50 מעלה באופן משמעותי פחות את הסיכון.

מחקרים על ניצולי ההפצצה הגרעינית מראים כי חשיפה כלל גופית ל סיברט אחד בגיל 10 מעלה את הסיכון לסרטן ב 30% בגברים ו 36% בנשים ואותה חשיפה בגיל 50 מעלה את הסיכון ב 6.2% ו- 10.7% בהקבלה. לקריאה נוספת בנושא הסיכון לתחלואה מקרינה מייננת בעוצמה נמוכה (באנגלית) ראה כאן .

מחקרים מראים כי חשיפה מצטברת של 50-100 מילי-סיברט או חשיפה חריפה של 10-50 מילי-סיברט מעלה את הסיכון לתחלואה בסרטן. צריך עם זאת לזכור, כי הופעת הסרטן תהייה כעבור שנים רבות (כאשר חשיפות חריפות קשורות להופעת לוקמיה וסרטן בלוטת התריס לאחר 2-5 שנים וזו נחשבת תקופה קצרה מאוד) ולכן קיים קושי רב במסגרת מחקר לוודא את הקשר החד משמעי בין החשיפה לקרינה והתחלואה. (ראה גם כאן).

חשיבות ההימנעות מקרינה מייננת – חשיבות ההימנעות מקרינה מייננת היא מאוד משמעותית בגילאים הצעירים והרבה יותר מאשר בגילאים המבוגרים יותר.  מדיניות הבריאות הננקטת במדינת ישראל מזה שנים ארוכות היא מדיניות של ״ריסון ההוצאה הלאומית לבריאות״. בשפה מובנת יותר המשמעות היא שנעשים מאמצים לגרום לכך שההוצאה הלאומית לבריאות לא תעלה באופן משמעותי (וכשהיא עולה אז ההעדפה היא שתעלה על חשבון ההוצאה הפרטית ולא הציבורית) וזאת בשל העובדה שכל הזמן מתפתחות טכנולוגיות (שזה ביטוי כולל לתרופות ומכשירים רפואיים) חדשות ויקרות ושימוש בהם מעלה את ההוצאה על הבריאות. לעניינינו מדובר בעיקר בבדיקות הדמייה, שהן המקור העיקרי לחשיפה לקרינה מייננת. מזה יותר מעשור קיימים מכשירי הדמייה מבוססי קרינה מגנטית, מכשירי אם. אר. איי שאין בהם כלל קרינה מייננת והם מחליפים (בחלק מהמקרים) או משפרים את ההדמייה שנעשית על ידי מכשירי הסי. טי. ששימוש בהם כרוך ברמות קרינה משמעותיות. בדיקת MRI עולה פי 3-5 מאשר בדיקת CT וזו הסיבה העיקרית לכך שמשרד הבריאות מגביל את מספר המכשירים הקיימים בארץ ובשל כך בעצם נולדה חובת הרישום והרישוי של מכשירים אלו (שאינם פולטים קרינה מייננת, כך שטענה של ״בטיחות קרינה״ אינה עניינית) כדי לתת שליטה למשרד הבריאות על מספר המכשירים ועל ידי כך על ההוצאות עבור הבדיקות שכן אין סכנה ממשית בבדיקות אלו (לעומת סיכון שכן קיים במכשירי ה CT). כתוצאה מהעלות הגבוהה של הבדיקה בכל קופות החולים קיימים חסמים ביורוקרטיים במתן נגישות לבדיקה כך שרופא משפחה או רופא מומחה צריך להגיש בקשה מהנהלת הקופה לבצע בדיקה אצל חולה מסויים. העובדה שיש פיקוח על ההוצאה (שנעשה דרך אישור הבדיקה) היא פעולה נכונה, שכן זה הגיוני לאשר בדיקה למי שבאמת יכול ליהנות ממנה (וקיימים הבדלים בין שתי הטכנולוגיות שהן לא באמת חופפות ולכל אחת יש יתרונות משלה) ולא לכל ״מי שרוצה״ אבל, כמו במקרים אחרים, פיקוח יתר גורם לכך שמי שצריך ומגיע לו בדיקת MRI לא תמיד מקבל אותה בשל כך. התהליך בכל קופות החולים הוא שרופא המשפחה או רופא מקצועי או רופא שלא שייך לקופה מבקש לעשות בדיקת MRI ואז או שהוא מעביר את הבקשה לרופא המשפחה (שישבור הוא את הראש…) או שהוא עצמו מבקש אישור לבדיקה וזו ניתנת או שלא. הבעיה היא שלעתים תכופות הרופא המבקש את הבדיקה לא שואל את המטופל (או מסתכל בתיק הרפואי) כמה ואילו בדיקות הכרוכות בקרינה מייננת המטופל כבר עשה ובשל כך לא מעביר את הנתונים לגורם המאשר בקופה. אין, נכון לשעה זו, רישום פרטני לגבי כל מטופל והחשיפה שאישית שלו לקרינה במערכות הממוחשבות של הקופות כך שיתן מידע או אזהרה לרופא. 

חובה על כל אחד ואחת לקחת אחריות על בריאותו בכל מובן שהוא. ככלל, בכל הפנייה לבדיקת סי. טי (או מיפוי הכרוך בקרינה רדיואקטיבית) חייב המטופל לשאול את הרופא לנחיצות הבדיקה ולחלופות קיימות.

כל ההסבר הארוך היה על מנת להגיע למסקנה אחת, והיא שחובה על כל אחד ואחת לקחת אחריות על בריאותו בכל מובן שהוא. ככלל, בכל הפנייה לבדיקת סי. טי (או מיפוי הכרוך בקרינה רדיואקטיבית) חייב המטופל לשאול את הרופא לנחיצות הבדיקה ולחלופות קיימות. יש להתייחס לבדיקה זו (ובמיוחד אצל ילדים או אנשים צעירים) כמו שנעשה לפני ניתוח, ולו הפשוט ביותר, בו קיימת חובה להסבר מפורט על התועלות, הסיכונים והחלופות. ברוב המקרים אכן לא תהייה חלופה ראוייה וברוב המקרים לא יהיה מדובר בבדיקות מיותרות או שנרשמות כלאחר יד, אבל לא תמיד הרופא יכול לבדוק את ההיסטוריה של הבדיקות הכרוכות בקרינה הגם שלא תמיד יש לו את הנתונים (לדוגמא למי שעשה בדיקות כאלו בשרות הצבאי אין מידע על כך בקופות החולים) וגם לא תמיד יש לרופא את הזמן לערוך בדיקות שכאלו.

לפיכך, לדעתנו קיימת חובה על המטופל עצמו (או הוריו אם מדובר בקטין) ליידע את הרופא כי הוא עבר בדיקות הדמייה הכרוכות בקרינה בעבר ולבקש לשקול בשנית את הצורך בבדיקה נוספת הכרוכה בקרינה או להציע בדיקה חלופית, וגם אם לא נעשו בדיקות שכאלו יש לברר את הצורך בבדיקה.

בפועל, ומניסיון מצטבר עולה כי לא קיימת מודעות מספקת לנושא בקרב מטופלים וגם לא בקרב כלל הרופאים. היות ואתר זה מיועד בעיקרו לציבור הרחב  ומעודד את האחריות האישית, נאמר פעם נוספת שזו אחריות המטופל לידע את הרופא בנושא.

ללמוד עוד על בטיחות קרינה בבדיקות הדמייה רפואיות ניתן באתר שפותח לכך על ידי איגוד הרדיולוגים בארהב (באנגלית) כאן

האיגוד האמריקאי של טכנאי הרנטגן מעמיד לרשות הציבור מחשבון אינטרנטי לחישוב כמות הקרינה המצטברת מבדיקות הדמייה ולצידו חישוב הסיכון המצטבר. לגישה למחשבון (ההוראות באנגלית) כאן.